1、1引言
偏头痛是神经内科常见疾病之一，在美国：约18％的女性和6％的男性曾有偏头痛发作，但多数未经正规诊治，其中有些头痛严重影响了患者的生活质量[7]。
1、2 临床问题
(1)偏头痛的神经影像学检查：神经影像学检查对发现头痛病因有何帮助?神经影像学检查发现查体正常的非急性头痛患者颅内异常的比率怎样?病史采集和查体对初筛颅内异常的头痛患者有何帮助?CT与MRI发现非急性头痛患者颅内异常的相对敏感度如何?(2)偏头痛防治：发作期药物治疗对偏头痛有何作用?药物预防对偏头痛的严重程度和发作频率有何影响?偏头痛防治药物的安全性、耐受性如何?与安慰剂、非特异性药物、非药物治疗相比，特异性偏头痛防治药物的有效性、安全性、耐受性如何?上述两方面的问题目前尚无确切答案，需要对既往证据进行评估后给出结论。
1、3 解决方案
(1)1998年，在美国卫生决策与研究管理局(theAgencyforHealthCarePolicyandResearch，AHCPR)资助下，杜克大学医疗决策与研究中心和美国神经病学院依据AHCPR的卫生技术评估方法，共同完成了偏头痛的4个治疗技术评估，分别为：偏头痛发作期自服药物[8]，偏头痛发作期肠外药物[9]，偏头痛预防药物[10]，偏头痛的行为/物理治疗[11]。随后，美国神经病学院资助完成了含异丁巴比妥的药物和头痛诊断技术的卫生技术评估。(2)为向临床医师提供偏头痛循证指南，改善偏头痛患者的预后，基于上述5个卫生技术评估结论，依据规范的指南制定方法，美国神经病学院组建的头痛联盟完成了指南，并标注了指南中各推荐意见的强度(参表1)。
推荐意见强度分级表级别标准A级基于多个高质量的、与推荐意见直接相关的、各结论相互一致的临床随机对照试验(RCT);B级基于非最佳证据的推荐意见,如依据的RCT数量少、各结论有些差异、与推荐意见非直接相关;C级头痛联盟的一致性专家意见。
偏头痛循证指南涉及偏头痛诊治中的四个主要问题：偏头痛的神经影像学检查;偏头痛发作期药物治疗;偏头痛的药物预防;偏头痛的非药物防治。
2、研究证据分析
偏头痛防治的证据均来自1级临床试验(参表2的试验分级);目前尚无1级的偏头痛诊断性试验，有关偏头痛诊断技术的证据均来自2级或3级试验;目前尚缺乏不同药物疗效比较、针对个体患者如何选择合理治疗方案的证据。
临床研究分级表级别标准1级以独立*的、连续的疑诊为偏头痛的患者为对象,与金标准对照的大样本**临床研究。2级以独立的、连续的疑诊为偏头痛的患者为对象,与金标准对照的小样本**临床研究。3级以独立的、非连续的疑诊为偏头痛的患者为对象,与金标准对照的临床研究。4级不满足以上任一标准的临床研究
2、1偏头痛的神经影象学检查
偏头痛是原发性头痛的一种，其诊断不仅要排除继发性头痛，还要判断是否合并其它原发性头痛，如紧张性头痛等。由于在发现继发性头痛病因中神经影像学检查较其他任何检查都可靠，因此原发性偏头痛诊断有困难时，可进行神经影像学检查排除继发性头痛。
2、1、1神经影像学检查的一般原则
1、颅内异常可能性不大、检查不会影响治疗方案的头痛患者一般不做神经影像学检查。2、下列患者需考虑神经影像学检查：①头痛频率短期内迅速增加;②有共济失调、局部麻木刺痛，或其他局灶性神经系统体征病史;③既往有睡眠中痛醒史。3)没有上述情况并不意味着没有颅内异常或不需行神经影像学检查，医生应结合具体情况选择，如因担心头痛后果而焦虑抑郁者、医生怀疑其颅内异常者可行神经影像学检查打消患者及医生的顾虑。
2、1、2头痛联盟有关非急性头痛神经影像学检查的推荐意见
1)有不明原因神经系统异常体征者，可行神经影像学检查排除继发性头痛(B级);2)无异常神经系统体征的偏头痛患者，一般不行神经影像学检查(B级);3)不典型偏头痛及其它不典型原发性头痛者可行神经影像学检查排除继发性头痛(C级);4)紧张性头痛患者是否行神经影像学检查目前尚无定论。5)MRI和CT在评价偏头痛和其他非急性头痛的相对敏感度目前尚无定论(C级)。
2、2偏头痛发作期药物治疗
2、2、1概述不同偏头痛患者头痛的发作频率、发作持续时间及受影响程度不同，同一患者各次发作的情况也可以不同，故头痛治疗的强度应与头痛的严重程度一致，即对病人及其发作进行分级，以便选择不同的治疗(stratifiedcare，称分级治疗)。不要继续使用无效以及不能耐受的药物(stepcare，称阶梯治疗)。应对发作期药物无反应、头痛严重影响生活质量、频繁应用发作期治疗药物的患者进行预防治疗。
2、2、2偏头痛的长期治疗目标降低发作频率、头痛程度及致残性;减少耐受不良、无效或不期望的发作期治疗药物的使用;提高生活质量;避免发作期治疗药物的不断升级;提高患者自身应对偏头痛发作的能力;减少焦虑和其它头痛源性精神症状。
2、2、3偏头痛治疗通则
1、明确诊断;2、对患者进行疾病认识教育;3、制定适当的治疗目标和调整患者的期望值，让病人积极参于治疗;4、拟订治疗计划，进行个体化治疗：根据具体患者头痛的发作频率、严重程度、伴随症状，头痛对患者的影响程度，患者对具体药物的反应与耐受情况以及患者的合并症(心脏病、妊娠、未控制的高血压)等选择治疗方案;5、鼓励患者寻找和避免诱发因素。
2、2、4发作期治疗
(1)目标
迅速缓解头痛和防止复发;恢复患者正常生活能力;减少备用和应急药物的使用;应急药物是指患者在家就可以方便服用，用以缓解其他治疗无效的头痛;增强自我保健，降低医药资源消耗;采用成本-效果比好的整体治疗方案;减少或避免副作用。
(2)原则
用曲坦类、二氢麦角胺等特异性药物治疗中重度偏头痛及非特异性药物疗效欠佳的轻中度偏头痛患者;有剧烈恶心、呕吐的头痛患者应采取非口服给药，并加用止吐剂;对于其他治疗无效的严重偏头痛患者，应备有应急药物;预防药源性头痛;频繁使用麦角胺、阿片类药、曲坦类药及其它单一成分止痛药(巴比妥、咖啡因、异辛烯胺)常被认为可引起药源性头痛，故多数专家建议：一般只对每周头痛≥2天的患者进行头痛发作期药物治疗，频繁过量使用发作期药物者建议给予预防治疗。
(3)治疗药物
①特异性药物
A曲坦类(5-HT1b/1d受体激动剂)：那拉曲坦、Rizatriptan、舒马坦、佐利曲坦等药安全有效，是无禁忌症的中重度偏头痛发作的首选药(A级);非特异性药物疗效差、无禁忌症的偏头痛患者可首选该类药(C级);伴恶心呕吐的偏头痛患者可鼻内/皮下给予舒马坦(C级)。
B麦角碱类：二氢麦角胺(Dihydroergotimine，DHE)鼻喷剂安全有效，首选用于中重度偏头痛发作的治疗(A级);DHE肌注/皮下可用于中重度偏头痛发作，(DHE+止吐剂)静推可用于重度偏头痛发作的治疗(B级);DHE皮下/静推/肌注/经肛给药可治疗伴恶心呕吐的偏头痛发作(C级)，DHE皮下/肌注/经肛给药可用于非特异性药物治疗效果差的任何偏头痛患者(C级);麦角胺口服/经肛给药或联用咖啡因可治疗某些中重度偏头痛发作(B级)。
②非特异性药物
A止吐药：口服止吐药是偏头痛治疗的辅助药物(C级);胃复安肌注/静推可单用于缓解头痛(B级);甲哌氯丙嗪经肛给药可作为伴恶心呕吐偏头痛发作的辅助药物(C级)，甲哌氯丙嗪肌注/静推/经肛给药、氯丙嗪静推均可用于某些中重度偏头痛发作(B级);5-HT3受体阻断剂单用于偏头痛发作无效(B级)，但可用于控制偏头痛发作时的恶心、呕吐症状(C级)。
B非甾体抗炎药(NSAIDs)：NSAIDs或其咖啡因复合物口服是轻中度偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作的一线药物(A级);对乙酰氨基酚可治疗偏头痛发作(B级);不宜单用扑热息痛治疗偏头痛发作(B级);酮咯酸肌注在医生指导下可用于偏头痛发作(C级)。
C含异丁巴比妥的止痛剂：由于成瘾性、撤退反应及药源性头痛等不良反应，临床要限制使用或遵医嘱使用该类药(B级)。
D阿片类止痛剂：肠外阿片类或口服阿片类止痛剂联用其它药物可治疗无禁忌症的偏头痛发作，如布托啡诺鼻喷剂用于治疗偏头痛发作(A级);在权衡了强力镇静和药物过度使用的风险后，肠外阿片类药物可作为偏头痛发作的应急药物(B级)，如布托啡诺作为偏头痛的应急药物(C级)。由于临床广泛使用布托啡诺，必须警惕药物过量和依赖性等问题。
E其它药物：单用异辛烯胺或异辛烯胺联用其它药物可控制轻中度偏头痛发作(B级);皮质类固醇(地塞米松/氢化可的松)可用于偏头痛持续状态(C级);目前利多卡因经鼻给药/静推治疗偏头痛发作的证据不足(B级)。
2、3、1 目标
降低头痛的发作频率和严重程度、缩短发作期;增强患者对发作期治疗的敏感性;改善功能，减少致残。
2、3、2 考虑药物预防治疗的指征
(1)进行发作期治疗后，偏头痛仍严重影响生活质量者;(2)偏头痛发作频繁者;(3)过度使用、禁忌使用发作期治疗药物者，发作期治疗药物无效者;(4)发作期治疗副反应大者;(5)治疗和预防的费用问题;(6)患者的选择;(7)罕见类型偏头痛：偏瘫型偏头痛、基底型偏头痛、偏头痛性脑梗死。
2、3、3 原则
(1)选药：首选确实有效的药物;坚持低剂量、渐增治疗原则;每一药物试用2至3月，充分判断其临床疗效;避免干扰用药(过度使用急性期治疗药物);首选长效制剂。
(2)疗效评价：利用头痛日记监测患者头痛变化，头痛完全缓解3～6月后方可减药或停药。
(3)合并症的用药：有些合并症(卒中、心梗、雷诺氏现象、癫痫、情绪失调、焦虑等)可能是治疗的机会，同时也可能限制治疗药物的选择，选药时要充分考虑。伴合并症的用药原则如下：尽量选用对偏头痛和合并症均有效的药物;不选用合并症的禁忌药物;确保合并症的治疗药物不诱发/加剧偏头痛;注意药物的相互作用;应尽量选用对胎儿副作用小的药物治疗妊娠或即将妊娠的患者。
表6偏头痛预防性药物推荐表1组2组3组4组5组阿咪替林β受体阻断剂:A :抗抑郁药:二甲麦角新碱醋丁酰心安二丙戊酸钠氨酰心安氨苯丙酮 卡马西平心得安美托心安多虑平 盐酸氯丙咪嗪噻吗心安萘羟心安氟伏沙明 氯硝安定 钙通道阻断剂:丙咪嗪 盐酸可乐定 尼莫地平或异搏定Mirtazepine 消炎痛NSAIDs :去甲替林 尼卡地平 阿司匹林Proxetine 心痛定 苯氧苯丙酸普洛替林 心得静 氟氧苯丙酸瑟特灵 酮苯丙酸氯哌三唑酮 甲灭酸文拉法辛萘普生其它抗抑郁药: 萘普生钠赛庚啶 氨苯氯丙胺硫氮唑酮 加巴喷叮异丁苯乙酸 其它药物:妥泰 FeverfewB : (有副作用的药物) 镁剂苯乙肼
2、4非药物防治
2、4、1非药物防治原则
非药物治疗包括行为治疗和物理治疗。行为治疗包括放松治疗、生物反馈治疗、认知行为治疗，物理治疗包括针灸、颈部操、运动等治疗。多数偏头痛患者在进行正规药物治疗前均希望试行非药物治疗，故美国头痛联盟建议以下患者可考虑非药物防治：(1)患者的选择;(2)药物耐受不良;(3)有药物禁忌者;(4)药物疗效欠佳或无效者;(5)即将妊娠、妊娠以及哺乳期患者;(6)频繁、过量、长期使用止痛剂者;(7)持续的头痛源性紧张焦虑者。
2、4、2非药物防治的推荐意见
行为/物理治疗主要用于头痛的预防，而非减轻头痛发作期症状，故临床常与药物合用以预防偏头痛复发。美国头痛联盟建对偏头痛行为/物理治疗建议如下：(1)推荐放松治疗、放松治疗加热/电等生物反馈治疗、认知行为治疗等用于预防偏头痛复发，但具体患者选用哪一种方法更好尚缺乏证据(A级);(2)联合药物和认知行为治疗较单用药物更佳(B级);(3)目前催眠、针灸、颌面矫形、高压氧等物理治疗防治偏头痛的证据不足。
3、结论
偏头痛循证指南是有关偏头痛神经影像学检查作用、干预措施有效性和安全性的推荐意见，绝大多数推荐意见有据可依，令人信服。
美国头痛联盟声明：偏头痛循证指南是美国神经病学院的偏头痛诊治系列教育材料之一，其建议是对现有证据进行系统评价后给出的。该指南不排斥其它合理的干预措施和治疗推荐意见，也不排斥其它科学的指南制定方法。具体患者的治疗应由医患双方根据具体情况与指南建议综合选择。
药物的统计学效能分级表级别标准，肯定无效或有害药物疗效与安慰剂对比无统计学差异或无临床意义+
+药物疗效与安慰剂对比既有统计学差异又有临床意义药物疗效与安慰剂对比的统计学和临床差异都非常显著
药物临床疗效分级表级别标准无效:绝大多数患者用药后头痛无明显变化低效:极少患者用药后头痛改善明显中效:部分患者用药后头痛改善明显高效:绝大多数患者用药后头痛改善明显
