大肠息肉的困惑

家住徐汇区的72岁的沈先生，最近一直睡眠不好，顾虑重重，就是因为一枚小小的肠道息肉。最近上海各大社区开展大肠疾病普查，化验大便两次潜血阳性，在社区医生的建议下，沈先生鼓起勇气接受了肠镜检查，果然有所发现，在乙状结肠、降结肠发现了几个小小的突起，都在几个毫米大小，最大的一个1.5cm，肠镜医生告诉沈先生，这是息肉，多为良性，肠镜下切除送病理诊断即可。于是沈先生在门诊很顺利地接受了肠镜下的息肉切除。然而三天后的活检病理报告却让沈先生有点紧张了，其中比较大的那个息肉报告为“绒毛状腺瘤，局部癌变可能”。

带着焦虑，沈先生咨询了我，仔细看了肠镜报告和病理描述，告诉沈先生，他生的这个大肠息肉虽然有早期癌变，但是病变尚局限于肠道粘膜层，切除的边缘也是阴性的，没有切除不净或者转移到淋巴结的风险，所以可以不必担心，只要注意一年后记得复查肠镜即可。经我这样一解释，沈先生心中的石头终于落了地。

随着饮食结构的改变，大肠息肉的发病率越来越高，这些息肉如果不趁早切除，一部分会逐渐演变成肠癌。随着上海市肠癌普查工作的推进，很多市民在医生建议下做了肠镜，甚至发现了不少肠癌患者。像沈先生这种情况非常普遍，肠镜发现了息肉后，要么纠结到底是手术还是肠镜切除，部分肠镜切除后病理活检报告为早癌的病人，又非常纠结是不是切得干净，会不会复发和转移，顾虑重重。尤其是近年来随着内镜技术的飞速发展，肠镜下治疗技术突飞猛进，很多息肉甚至早期肿瘤在内镜下切除已经不是技术问题。问题在于哪些病灶适合在内镜下切除，哪些建议手术切除，哪些内镜下切除后根据病理结果建议追加手术，随着内镜技术的不断发展和普及，这些问题会成为越来越多患者心中的“纠结”。

大肠息肉其实只是一个形态学上笼统的概念，发生在肠粘膜的隆起型病灶的总称。细分有很多类型，比如增生性息肉、炎性息肉、儿童性息肉、腺瘤、家族性息肉病、其他少见类型等。多数大肠息肉起病隐匿，无任何临床症状，少数表现为大便习惯改变、大便带血和黏液，稀便，次数增多。有些典型的肠道外症状常提示有息肉病的可能，一些患者常因肠道外症状就诊，切不可忽视。由于本病临床症状少，容易忽视或漏诊，因此，结肠息肉的诊断首先要提高对本病的认识，凡原因未明的便血或消化道症状者，尤其是40岁以上的中老年男性，应注意作进一步检查，以提高大肠息肉的发现率和确诊率。

发现息肉后是否选择内镜下摘除或者切除，是一个很专业的问题，需要专科医师根据息肉的大小、部位、形态、已经结合病人的年龄和全身情况做出决定，通常情况下，较小或有蒂的息肉、肉眼观察考虑良性的息肉、怀疑或证实早期癌肿但超声内镜等检查病灶仅局限于粘膜层的病灶、尽管明确为癌肿但病人高龄体弱无法耐受手术的情况等等，可以选择内镜下局部切除。内镜下切除的病灶常规会标记后做病理检查，如果良性，定期随访肠镜即可。但是如果有癌变，就带来了上述的所谓“纠结”。这需要内镜医生、病理科医生和结直肠外科医生三方面的讨论意见，分析病理类型、浸润深度、基底切缘和环周切缘。值得注意的是，肠镜下切除用的多是电灼类手术器械，有时会造成病理判断上的困难，病灶如果到了粘膜下层，具体深度是粘膜下层的哪一层呢（专业上还可以分为三层），这关系到肿瘤发生淋巴结转移的机会有多少，是否需要追加手术。所以，对于浸润到粘膜下层的所谓“早癌”，是否适合内镜下切除，还是有争议的。因为这会使得一小部分已经有淋巴结转移的病人“治疗不足”，后期复发后再去做“挽救性手术”，效果就差了很多。如何避免治疗过度和治疗不足，既有治疗技术上的问题，也有治疗理念的因素，需要很专业的医生根据病灶的具体情况，具体分析，同时兼顾病人的年龄和身体状态，制定个体化的治疗决策。