宫颈癌放疗原则

宫颈癌的放疗原则：

IIB期以上宫颈癌首选治疗方式，I-IIA期：可选手术或放疗，二者疗效相当。

外照射放疗(external-beam radiation therapy，EBRT) 以CT/MRI为基础的放疗计划是进行EBRT的标准治疗。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。 PET有助于判断淋巴结有无转移。EBRT需要覆盖整个病灶，还需包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结，还要保证放疗野覆盖一定范围正常阴道组织(至少在病灶外3 cm)。如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结，放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如果发生淋巴结转移的风险较大(如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结)，放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，放疗野需包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平(放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结)。

治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45Gy(分割放疗时，常规每天1.8～2.0Gy)，如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10～15Gy。多数接受EBRT的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗(单药使用顺铂或铂类+5-FU/紫杉醇)。

对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。

近距离放疗(内照射) 近距离放疗是以放疗为初始治疗的重要补充部分。近距离放疗常可通过腔内施源器完成。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。如果患者需接受外照射，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者(如ⅠA2期)，单用近距离放疗即可治愈。如果肿瘤形态较特殊，无法进行近距离放疗，这时最好进行间质插植放疗。这种治疗方式最好由有相关治疗经验的医院的专家完成。体部立体定向放射治疗(SBRT)并非是一种可替代近距离放疗。通过“3D影像学技术”引导近距离放疗，同时保护邻近器官如膀胱、直肠和肠管。

初治病例的根治性放疗

根治性EBRT的总放疗剂量多数为45Gy(40～50Gy)。EBRT给予的放疗体积是依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而决定的。联合近距离放疗时，原发宫颈病灶接受到的剂量将增加，增加的剂量为A点30～40Gy(通过LDR等剂量技术)，这时A点接受的总剂量(指南推荐)可达到80Gy(宫颈病灶体积较小)或≥85Gy(宫颈病灶体积巨大)。对于明显增大且未切除的淋巴结，需要使用适形放疗追加剂量，额外给予10～15Gy。当放疗剂量较大，尤其使用EBRT时，需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量，应严格控制位于高剂量区内正常器官接受的剂量，避免过量照射。

子宫切除术后辅助放疗

子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道残端下3cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部(如髂外淋巴结和髂内淋巴结)。如果发现淋巴结转移，放疗野的上界则需要外延。推荐进行标准分割放疗，剂量为45～50Gy。如果发现明显增大的淋巴结，需要通过适形或调强EBRT(缩小放疗体积)追加放疗剂量10～15Gy。当放疗剂量较大尤其是进行EBRT时，需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放疗量，以避免放疗剂量过量。