髂股动脉硬化闭塞症的外科治疗

我院自2006年1月~2008年6月共收治下肢动脉硬化病人45例，其中16例病人采用不同形式的动脉重建旁路手术，行腹主动脉―双股动脉人造血管搭桥旁路术1例，髂总动脉 ―股动脉人造血管搭桥旁路术1例，股N动脉搭桥旁路术10例，股动脉 ―胫后动脉自体搭桥术2例，N静脉动脉化2例;术后一个月均有不同程度的VCT彩超的随防，证明人造血管近期通畅良好，远期效果有待于进一步观察。另行介入治疗7例,其中4例行髂动脉支架治疗,3例行N动脉颈后动脉球囊扩张,治疗后随访1月-6月下肢缺血得到明显的改善,效果良好。赤峰市医院血管外科党永康

因此,手术及介入治疗在动脉硬化的不同阶段,不同病人均有良好的治疗效果,根据病人的具体情况合理选择不同的治疗方式尤为重要。

1、临床资料

1.1一般资料：

本组21例，男12例，女9例，年龄53―74年等，年均年63.5岁。下肢均有不同程度的疼痛，肢体冷感，最长4年，最短3个月。本组21例中，有3例同时为双下肢缺血受累，其中1例接受了双下肢股N搭桥手术。21例中有高血压病史14例（66.7%），糖尿病史16例（76.2%），高血脂11例（52.4%），吸烟14例（66.7%），间歇性跛行均存在最长≤100米，15例，静息痛16例，足趾溃疡4例。

1.2 辅助检查：

21例均行下肢阶段性测压，平均踝/肱指数（ABI）0.35（0~0.83）。21例均行彩色多普勒检查，均显示下肢有动脉狭窄的改变，多数有较大的斑块，动脉血流不通。21例均行64排VCT检查，可显示出明显的动脉狭窄闭塞的平面和长度。有6例病人行DSA检查，进一步明确动脉狭窄闭塞的平面及程度。发现双髂动脉闭塞1例（4.8%），右髂动脉闭塞5例（23.8%），股浅动脉闭塞14例（66.7%）其中合并有N动脉闭塞3例(14.3%)，单纯N动脉闭塞1例（4.8%）.

1.3 手术方式：

本组16例均采用德国贝朗的人造血管行搭桥旁路手术治疗。1例行腹主动脉一双股总动脉搭桥旁路术，1例行髂总动脉股动脉搭桥旁路手术，10例行股N搭桥旁路术，4例行自体静脉股动脉下段―胫后动脉搭桥旁路术。

1.4 介入治疗:

本组7例4例髂动脉闭塞行英泰克球囊扩张贝朗支架植入术;3例行N动脉胫后动脉英泰克Deep球囊扩张.

1.5结果：

本组无手术死亡病例，围手术期并发症，心功能不全1例，肺感染1例，切口感染1例,麻痹性肠梗阻1例。术后随访1-6个月，15例行彩超检查，2例行64排VCT检查，20例血管(人造血管,自体静脉)均通畅（100%），病人最长随访一年半，血管通畅。手术后患肢缺血的症状明显缓解，静急痛消失，足趾变暖、红润，行走的距离有明显的加长。术后ABI提高到0.78（0.52~1.0）。

2.讨论

下肢动脉粥样硬化闭塞症(ASO)是动脉粥样硬化所致的慢性动脉闭塞性疾病，好发于腹主动脉下段，髂动脉，股动脉，N动脉等中大型动脉患肢表现为发冷，麻木，疼痛，间歇性跛行，动脉波动消失，营养障碍，趾端足部出现溃疡或坏疽。患者生活质量严重下降，甚至截肢。随生活水平的提高，饮食结构的改变，寿命的延长，此病成上升趋势，成为血管外科的常见病和多发病，尤其是老年人最为多见。（1）

下肢动脉闭塞症多于50~70岁之间发症。本组年龄为53~74岁，平均年龄63.5岁，50岁以下发病的多合并有其他严重的疾病。如免疫系统疾病（白塞氏综合症），吸烟可以加重症状并使其提前出现，本组60%病人有吸烟史（＞20支/日），病人主要的临床表现为肢体疼痛、发凉，严重者出现跛行、静息痛，甚至出现经久不愈的顽固性溃疡。本组病人均有下肢疼痛，老乡平时讲的“老寒腿”，多为此病导致，并非风湿痛。B超检查可发现血管的硬化及闭塞情况，对此病的筛选甚有必要。我院2006年1月引进美国GE产64排VCT，对血管疾病的诊断具有简单、快捷、经济等特点，病人易接受，21例病人均行此检查，对于血管病变的部位、程度、定位手术切口选择均有较好的作用，已经取代DSA成为此病诊断的首选检查，64排VCT，其对于小腿血管病变即流出道的病变判断较清晰准确，不但能较好的明确病变的程度及部位，对于血管外周的硬化斑块已有较高的诊断价值，其带有骨骼及肌肉的图片，对于手术切口的定位、选择极有帮助。DSA对于VCT可有不同角度反应血管病变的情况，是VCT出现前的诊断金标准，本组有3例同时行DSA检查，对诊断有很好的指导作用。

在治疗方面，人造血管搭桥旁路手术对于长段股动脉闭塞仍是此病的首选，10例病人采用此手术，人造血管旁路术1、3、5年的通畅率可达77％，63％，53％（2）。2例N动脉闭塞的病人行自体血管搭桥手术，自体翻转大隐静脉股N动脉旁路手术，3年通畅路率可达74.5％（3）。1例病人行腹主动脉双股动脉人造血管搭桥旁路术（双髂动脉闭塞有VCT片），术后5日因腹腔肠管过度牵拉，导致麻痹性肠梗阻，一周保守治疗痊愈，切口有愈合较好，双下肢血供良好。另行髂总股动脉搭桥手术一例，股N搭桥旁路术6例，均成功，手术成功的关键在于流入道要有足够的压力，流出道相对通畅，此类病人多愈后良好，有一例严重动脉硬化闭塞的病人右小腿行N动脉下段的动静脉造漏，其一人造血管搭桥旁路术，因流出通道不佳，术后一个月人造血管血栓形成，再取栓后血流恢复，下肢缺血明显改善，术后2个月无再堵发生。自体大隐静脉搭桥2例，均为膝下胫后动脉搭桥，有较好的术后通畅率，3个月无自体血管的堵塞。因此我们认为，膝下动脉搭桥自体血管为首选，人造血管尽量少用。介入治疗方面,对于短段髂动脉闭塞介入治疗效果较好,对于5例髂动脉闭塞的病人,其中4例行介入贝朗支架植入治疗创伤小恢复快,病人易于接受,对于N动脉以下的血管闭塞性病变介入治疗当为首选,3例病人行英泰克Deep球囊扩张效果良好,其有创伤小,恢复快的优点易于为病人所接受（5）。

病人出现严重的跛行（小于100米），静息痛，缺血性坏疽及长期不愈合的缺血性溃疡无论是有无糖尿病，都应争取手术或介入治疗挽救患肢，同时向家属说明治疗的目的主要是为了保肢，因为动脉硬化是全身性疾病有ASO的病人30％于5年内死于其他心血管疾病（4）。

术后药物治疗对动脉硬化狭窄和闭塞本身没有治疗作用，但其可以通过扩张血管促进侧枝循环形成改善微循环，止痛改善症状，避免或推迟重建手术，维护术后血管的远期通畅率有重要的作用。患者术后需行抗血小板治疗，波力维，阿斯匹林，可按病人的经济条件选择。

静脉动脉化的病人需用华法令抗凝，有一病人用波力维、抗血小板治疗，1个月出现血栓，手术取栓后，改用华法令抗凝，5个月未出现血栓的复发。

由以上病例我们得出这样的结论，长段的股动脉闭塞以股N搭桥旁路手术为宜。髂动脉闭塞性病变以血管腔内支架治疗（PTA）为佳，因其创伤小重复性强等优点受到广大患者欢迎；缺点是价格昂贵。N动脉以下的动脉闭塞性病变英泰克Deep球囊扩张，是很好的选择。

因此动脉硬化闭塞症早期诊断（VCT;DSA）治疗多会有一个较好的愈后，根据病变部位程度选择相应的手术或介入治疗方式，对于病人的预后极为重要。

参考文献

1，汪忠镐，张健，主编。实用血管外科与血管介入治疗学，第一版，北京，人民军医出版社，2004，254-259。

2，4，王玉琦，下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗问题，中华普通外科杂志，2003，18，4，197-198。

3，俞恒锡，董宗俊等，人工血管旁路术治疗下肢慢性动脉缺血76例临床分析，中华普通外科杂志，2003，18，4，199-200。

5,景在平,主编。血管腔内治疗学，第一版，北京，人民卫生出版社，2002，228-230。