直肠分段及其临床应用

直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，下端在齿状线处与肛管相连，长约12-15cm。外科肛管指齿状线至肛缘，长约1.5-2cm。中下段直肠癌是指位于直肠中下2/3的癌瘤。通常以临床检查(直肠指检)判断，距肛缘10cm以内者属中下段直肠癌，10cm以上为上段直肠癌。 手术方式与切除范围能切除的中下段直肠癌的手术可分为保肛和不保肛两大类。保肛手术主要包括前切除术(Dixon手术)、局部切除术(经肛门、经腹、经骶尾部等途径)和拖出切除术(Bacon手术);不保肛手术主要包括经腹会阴直肠切除术(Miles手术)和Hartmann手术。

现以经腹会阴直肠切除术(Miles手术)和前切除术(Dixon手术)为例说明手术要点和切除范围。

一、 经腹会阴直肠切除术(Miles手术)

适用于低位直肠癌，术中充分游离直肠后，仍不能保证切除肿瘤远端正常肠管3cm;或肿瘤侵犯肛门直肠环等周围组织;或因盆腔狭窄，病人肥胖等原因导致盆腔内低位吻合操作困难者。

1、截石位。消毒铺巾，插导尿管，缝闭肛门。

2、下腹正中切口，绕脐右侧。

3、探查腹腔，注意先探查上腹部，特别肝脏，必要时做术中B超，排除肝转移;然后检查结肠，了解有无多原发病变：最后检查直肠，明确原发灶部位，决定是否采用Miles手术。

4、结扎乙状结肠下段，在肠腔内注射抗癌药5-氟尿嘧啶1000-1500mg。

5、在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动静脉处，于乙状结肠动静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下动静脉根部结扎切断。

6、提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织。;应注意勿游离和损伤双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。

7、按照TME原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面，再分离直肠前方至前列腺尖端平面。

8、男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁，女性贴近阴道后壁分离。分离要远离直肠，以免发生直肠前壁穿孔。注意勿损伤输尿管。

9、电刀切断两侧韧带，靠近盆壁向下游离直肠，清除两盆壁脂肪淋巴组织。

10、按无菌技术要求切断乙状结肠，在左下腹适当位置作腹壁造口，将乙状结肠与侧腹壁妥善缝合，以免发生内疝。

11、会阴组在腹部探查决定能作Miles手术时即可开始手术。肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作皮肤梭形切口，坐骨直肠窝脂肪组织应较广泛切除。

12、尾骨前切断肛尾韧带，在两侧靠近盆壁处分离并切断提肛肌。向前牵拉肛管，横行切开提肛肌上筋膜，进入直肠后骶前间隙 将提肛肌上筋膜向两侧剪开扩大，并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，已利于直肠前壁的分离。

13、切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维，将示指及中指伸入盆腔置于前列腺后(阴道后壁)与直肠间。剪断直肠前的附着肌肉，将直肠切除。分离直肠前壁时，需防止损伤尿道及阴道后壁，注意避免直肠前壁穿通，污染伤口。

14、直肠切除后，用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔，彻底止血，腹部缝合盆底后腹膜，清点纱布、器械，关腹。会阴部切口分层缝合，置引流等。对已污染的伤口，会阴部切口不易完全缝合，应以油纱布或碘仿纱布填塞。