肛周Paget’s病

Paget’s病是发生于乳头部位的恶性肿瘤，是一种特殊类型的乳腺癌，约占乳腺癌总数的0.7～3％。肛周Paget’s病(Perianal Paget’s Disease，PPD)属于乳腺外Paget’s病，是一种罕见的恶性肿瘤。

疾病认识过程：

①James Paget于1874年首次报道Paget’s病;

②Croker于1889年第一次报道了发生于阴囊和阴茎的乳腺外Paget’s病。

③肛周Paget’s病则由Dafter和Coculillard于1893年首次报道。至1973年文献中共有31例的报道，至1988年上升到96例，至1993年在全球也总共只有114例。Mayo Clinic中心曾总结了1970年至1995年间共13例(6)，纽约的Memorial Sloan.Kettefing癌症中心总结了1950年至2000年共50年间27例的报道(7)。检索国内文献1994年至2005年也仅有27例。

发病情况：

肛周Paget’s病好发于高龄患者，文献报道中男女比例并不统一，甚至相反，可能与病例数不多有关。

病理起源

对于本病的起源并没有统一的认识，但多倾向来源于汗腺细胞。因为EMPD大多好发于腋窝、会阴、外生殖器、肛周等大汗腺发达的地方，极少见的也有在食道下端、胃、直肠、膀胱及子宫颈的报道。目前认为，EMPD中的Paget’s细胞有三种来源： ① 来源于组织下方的顶浆分泌性腺癌或外分泌性腺癌，特别是汗腺癌; ② 来源于表皮内的原位腺癌，也称上皮内瘤变;③ 由伴发的同时性或异时性的邻近内脏器官癌肿向表皮内扩散所致。

分期:

PPD分为四期，I期：局限性肛周病损，无伴发肿瘤。IIA期：局限性肛周病损伴皮肤附件的肿瘤。IIB期：局限性肛周病损伴肛管直肠肿瘤。III期：伴发的肿瘤己发生局部淋巴结转移。IV期：肿瘤发生远处转移。

病理组织学：典型的Paget’s细胞改变，细胞体积大，圆形或卵圆形，细胞质丰富，染色淡，核仁明显，肿瘤细胞常成群或单个分布于表皮内。

诊断：主要是依靠组织细胞学检查发现表皮内有Paget细胞。

① 临床表现：主要表现为肛门瘙痒，便血或大便次数的改变，往往有肛门瘙痒经久不愈的病史。② 体征：发现皮损边界尚清，一般呈褐色外观，中央潮红或糜烂，其表面覆以鳞屑或痂皮，有时局部皮肤增厚呈结节或肿块状。

鉴别诊断：注意同肛周的一些少见疾病作鉴别，如鲍温氏病(Bowen’ S disease)，Paget样恶性黑色素瘤等等。

治疗：对于PPD的治疗主要依赖它的临床分期并结合实际的临床情况而选择合适的治疗方法。从分期而言， PPD分为四期，I期：行局部扩大切除。IIA期：行局部扩大切除。IIB期：行腹会阴手术。III期：行腹会阴根治手术加放化疗，如有可能行腹股沟淋巴结清扫术。IV期：行姑息治疗。

对于局灶性病损，局部扩大切除术为最经典术式，切除范围至少达病变外1厘米，甚至3厘米，术中行冰冻以保证阴性切缘，若切缘阳性应扩大再切;若病损大或者为环状病变，则应环状切除肛管，钟点法行术中冰冻，根据皮肤缺损范围决定行植皮或是皮瓣转位，甚至是肠道转流手术。随访发现S形较矩形皮瓣更为美观，也无肛管狭窄的发生，因此在术前需要充分设计皮瓣，还要求有较好的整形外科技巧。

若病损伴发肛管或直肠肿瘤则应行腹会阴手术，如肿瘤浸润至真皮的网织层或皮下组织，临床疑为淋巴结转移和活检证实为淋巴结转移则应行淋巴结清扫术。

有学者主张对该疾病采用非手术治疗的方法，具体包括：放疗、化疗、放化疗结合、光疗以及Mohs化学外科 等，尽管上述方法也均有成功的例子报道，但由于本身病例数就少，因此并未作为治疗规范推荐。对于不适于手术，或者手术后复发则可将选择上述方法作为首选或者作为辅助治疗的手段。

合并症及预后： 肛周Paget’s病伴发结直肠癌的比例很高，其癌肿可为同时性或异时性，后者多指患者因肛周Paget’s病先诊治，在随访过程中发现有癌肿的出现。也有的先因结直肠肿瘤就诊，以后出现肛周Paget’s病，因此在进行治疗以前必须进行细致完善的检查，如直肠指检，电子肠镜等。同时手术后必须进行密切随访，因为手术切除后局部易复发，复发率高达31～61％，即使是切缘阴性者也有26％的复发率。它的预后同病变的浸润深度、淋巴结转移和切缘阳性相关，因此长期随访和复发后再切除尤为关键。

总之，肛周Paget’s病是一种极为少见的恶性肿瘤，在临床中对此认识不多，容易误诊，明确诊断的方法在于对疑似病例行组织细胞学的检查，治疗以手术为主，必要时辅助以放疗和/或化疗的综合治疗。