X线片引导腰脊神经后内侧腰椎紊乱综合征

慢性腰痛是疼痛门诊的常见疾患，腰椎小关节退变是主要原因。腰椎小关节囊及周围组织密布伤害感受器，当关节囊受到牵拉或压迫时，可刺激伤害感受器，引起疼痛。1933年，Ghormly开始用“小关节综合征”(facet syndrome)来描述腰椎小关节退变所致的慢性腰痛，其主要表现为：腰椎旁局限性压痛、小关节负荷加重时(如弯腰)腰痛加重、直腿抬高试验无神经根牵拉症状等。由于腰椎小关节受腰脊神经后内侧支的支配，现多采用脊神经后内侧支阻滞或以其为基础的射频毁损进行治疗。腰脊神经后内侧支阻滞时，要求将药物注射到相应小关节上关节突与横突根部的交界处。为保证阻滞的准确性，一般要求在X线引导下进行，但疼痛门诊往往不具备X线透视的条件，实施后内侧支阻滞存在一定困难。我科自1989年开始，在门诊采用等比例腰椎X线片测量引导行腰脊神经后内侧支阻滞，治疗腰椎小关节综合征，取得了良好效果。本研究选择近期患者，对该法治疗腰椎小关节综合征的效果进行观察。

资料与方法

一般资料 60例临床诊断腰椎小关节综合征的患者，男32例、女28例，年龄36～52岁，体重57～74 kg，身高155～178 cm。小关节综合征的诊断标准为：

(1)慢性腰痛，可伴臀部和大腿疼痛，但不超过膝关节；

(2)腰椎旁局限性压痛；

(3)腰椎过伸、过屈、侧屈或旋转时腰痛加重；

(4)直腿抬高试验无神经根牵拉症状；

(5)无下肢感觉、反射和肌力异常；

(6)排除内脏疾患所致腰痛。有凝血系统疾病、糖尿病、消化道溃疡、恶性肿瘤、感染、精神心理疾病、有神经根症状和节段性腰椎不稳的患者被排除在外。将入选患者随机分为治疗组(B组)和对照组(C组)，每组30例。

操作方法 嘱患者摄腰椎等比例正侧位片，分别测量两侧拟阻滞腰脊神经后内侧支所对应的小关节上关节突，及其上位小关节的上关节突与相应横突根部交界处，与相邻棘突(或棘突间隙)之间的距离和大致进针深度。患者取俯卧位，腹下不垫枕。用记号笔描记腰椎各棘突，根据上述测量值在患者背部作相应标记，确定进针点。常规消毒铺巾，将穿刺深度标记器置于拟进针深度+1 cm处。局麻后，采用22 G腰椎穿刺针垂直刺入皮肤，缓慢进针直至触及骨质。若进针至深度标记处仍未触及骨质，则后退穿刺针至皮下，向头侧或尾侧略微调整进针方向后再次进针，直至触及骨质。患者有“发胀感”并向下方放射。回抽无血和脑脊液后，注入药物。

所有患者均由同一位具有丰富腰脊神经后内侧支阻滞经验的疼痛医师实施。B组用药为：1#xFF05；盐酸利多卡因(内含复方倍他米松注射液1 ml+甲钴胺注射液500μg)，每点2 ml；C组用药为：1#xFF05；盐酸利多卡因。患者盐酸利多卡因总量不超过100 mg。

观察指标 由一位不参与本研究的疼痛医师分别在阻滞前、阻滞后5 min、1周、2周和4周时独立评价两组患者的总体疼痛、腰下肢疼痛VAS评分和腰椎前屈、后伸、侧屈的角度，记录阻滞中和阻滞后有无误入蛛网膜下腔、皮肤瘀青、血肿、感染、神经损伤等并发症发生。

统计分析 所有计量资料以均数±标准差( ±s)表示，应用SPSS 13.0进行统计学分析，组内比较采用单因素方差分析和配对t检验，组间比较采用双因素方差分析，Plt；0.05为差异有显著意义。

结 果

两组患者的性别比、年龄、身高、体重和体重指数差异均无显著意义(Pgt；0.05)。

所有患者均操作顺利。两组患者阻滞前VAS评分无显著差异，阻滞后5 min时的VAS评分均明显低于，腰椎活动度明显高于阻滞前基础值(Plt；0.05)。C组阻滞后1周、2周和4周时的VAS评分和腰椎活动度与阻滞前无明显差异(Pgt；0.05)，B组VAS评分明显低于，腰椎活动度明显高于阻滞前基础值(Plt；0.05)。B组阻滞后5 min时的VAS评分和腰椎活动度与C组相近，但在阻滞后1周、2周和4周时的VAS评分明显低于，腰椎活动度明显高于C组(Plt；0.05)。两组患者均未发生蛛网膜下腔注射、血肿、感染等并发症。

两组患者阻滞前、后的VAS评分和腰椎活动度情况见表1。

讨 论

一、关于腰脊神经后内侧支的解剖

L1-L4腰脊神经出椎间孔后，其后支以直角发出，沿下位椎体的上关节突的前外侧缘向后、向下走行，在上关节突与横突的交界处分为内侧支和外侧支。其中，外侧支在横突下方向外、略向后、向下走行；内侧支继续沿着上关节突后缘的外侧向后、向下走行，进入一“骨纤维管”。该管的前壁为横突后表面，内壁为乳突，外侧壁为副突，后壁为副乳韧带。既往认为脊神经后内侧支走行时靠近乳突的外表面，近期的解剖学研究则证实，后内侧支在骨纤维管走行时并不靠近乳突的外面，而是靠近副突的内面，血管则位于内侧支的内侧[6]。

L5脊神经后支发出后在S1上关节突与骶骨翼形成的凹槽底部向后走行，并发出两个分支。内侧支向内绕腰骶小关节的外侧面；外侧支则向下汇入S1脊神经后支。

二、关于腰脊神经后内侧支阻滞的靶点

根据L1-L4脊神经后内侧支的解剖，乳突和副突之间的“骨纤维管”是内侧支走行的固定部位，其位于骨纤维管的后外侧，靠近副突。因此，理论上应将副突内侧作为后内侧支阻滞的靶点。但在实际操作中，阻滞靶点的确定要受到操作条件的制约。副突在X线图像上难以辨别，因而在X线透视引导下，副突无法成为后内侧支阻滞的靶点。因此，本研究将上关节突与横突根部的交界处作为L1-L4脊神经后内侧支阻滞的靶点。这与Bogduk的观点是一致的，也是目前X线引导下L1-L4脊神经后内侧支阻滞的通行做法。如果在CT引导下实施L1-L4脊神经后内侧支阻滞，由于副突在CT图像上清晰可辨，则应以副突内侧作为靶点，以提高阻滞的准确性。

应该明确的是，X线引导下的阻滞靶点实际上位于腰脊神经后内侧支和后外侧支的分叉处附近。从严格意义上讲，在此处并不能选择性阻滞后内侧支，而是整个后支。另外，由于此处距椎间孔很近，故药液有进入椎间孔阻滞脊神经前支的危险，这在无水乙醇毁损时尤应注意。

L5脊神经后支在S1上关节突与骶骨翼形成的凹槽底部的后半部分为内侧支和外侧支，此凹槽在CT和X线图像上容易辨认，可以作为CT或X线引导下腰脊神经后支阻滞的骨性标志。应该注意的是，在此凹槽注射药物也不能选择性阻滞L5脊神经后内侧支。

三、关于X线片的测量

X线片引导是X线透视引导的简化和模拟，准确性介于盲探和X线透视之间。X线片引导下阻滞成功的关键在于：建立从影像到患者体表标志的一一对应关系。在门诊条件下，患者背部可以触摸到的体表标志有髂嵴和棘突(棘突间隙)，它们是建立影像-体表对应关系的关键。根据髂嵴最高点的连线所对应的棘突间隙，可以很容易地在患者身上确定相应的棘突间隙。以此为基础，确定腰椎其他棘突(棘突间隙)应不困难。棘突(棘突间隙)是X线片测量的基准，其位于患者背部正中，易于定位，是X线片测量结果落实到患者的桥梁(图1)。只有建立了准确的影像-患者的对应关系，才能从根本上保证阻滞进针的准确性。另外，由于患者在拍摄腰椎正侧位片时其腹下是不垫枕的，因此阻滞操作时患者的腹下亦不垫枕，这与X线透视下操作不同。

四、关于本研究的结果

两组患者在阻滞后5 min时均获得了满意的疼痛缓解和腰椎功能改善，无明显差异，但在阻滞后1周、2周和4周时，C组的疼痛程度和腰椎功能均恢复到阻滞前，而B组仍保持了阻滞后5min时的治疗效果。这说明，腰脊神经后内侧支阻滞可有效缓解腰椎小关节综合征患者的疼痛，改善其腰椎功能。复方倍他米松作为可溶性倍他米松酯与微溶性倍他米松酯的复方制剂，其抗炎作用强，作用时间长，可有效延长后内侧支阻滞的作用时间。另外，由于小关节受相应水平和上位水平脊神经后内侧支的双重支配，因此治疗时应同时阻滞相应水平和上位水平的脊神经后内侧支。

五、关于本研究的局限性

本研究从治疗层面观察了X线片引导下腰脊神经后内侧支阻滞治疗腰椎小关节综合征的有效性。在门诊缺乏X线透视条件的情况下，其不失为提高阻滞准确性，改善治疗效果的有效手段。但其本质上仍属于“盲探”操作，不适用于对阻滞准确性要求较高的治疗，如诊断性阻滞、无水乙醇毁损和射频毁损等。这些治疗仍需在X线引导下进行。另外，由于条件所限，本研究仅对X线片引导腰脊神经后内侧支阻滞的有效性进行了观察，关于这种方法的解剖准确性，还需要与X线透视操作进行对比研究。

总之，本研究结果表明，在门诊缺少X线透视设备的情况下，X线片引导腰脊神经后内侧支阻滞是治疗腰椎小关节综合征的有效方法。