随着产前超声的普及，越来越多的肾积水在胎儿时期就得以发现，这是历史的巨大进步，为出生后的尽早处理赢得了可能。
胎儿肾积水的分度。上一行是图示，下一行是超声影像。
经过惴惴不安的孕期，宝宝呱呱落地，新生儿吃得好睡得好，一家人享受着幸福，似乎可以让人淡忘肾积水这回事了。然而，也许没那么简单。
随访很重要!
大部分的胎儿肾积水在出生后会渐有好转，间断超声随访观察就可以了。少部分就没那么省心了，出生后就是中度、重度或者持续加重，就不能心存侥幸了。
上图：肾盂输尿管连接处梗阻所致的肾积水，图中所示的是左侧积水(医学的图片如无特别标示，都是以医生看对面的病人为角度)
我们中小学的教育都是选择题式的，任何一个选项非对即错，但是医学是个诸多不确定的组合，可能每个选项都有优势的方面，也有劣势的方面，还有很多未知的方面。除了一个固定时间点的状态外，还要看变化趋势。
对于新生儿肾盂输尿管连接处梗阻所致的肾积水，何时需要治疗需要怎样的治疗，这是一个极其有争议的话题。因此我这里讲的仅代表一家之言，不是指南。比较普遍为大家接受的一个标准是分肾功能在40％以上者是无需立即手术的。
什么是分肾功能?
简单说，两个肾都正常，各干约50％的活;现在一个肾积水，另一个肾正常，积水的肾还能干40％的活，另一个正常的肾就得干60％的活;一个极端的情况，一个肾几乎无功能(只能干10％以内的活)，另一个肾就要承担90％的工作。假如两个肾都有问题，这个比例就只是个比例了。
分肾功能是只有通过核素扫描检查才能获得的，是目前评价肾功能最准确的方式。当然，核素还不只是看分肾功能，还可以评价尿路的梗阻，甚至如有要求还可以看反流。一般来说，肾积水越重，肾脏越大，肾皮质越薄，持续时间越长，当然肾功能越不好。有时候也会有特殊情况，超声上积水并不重，肾脏也不很大(甚至还小)，皮质厚度似乎也还可以接受，但是分肾功能却低得出人意料，这些肾可能还有肾本身发育的问题。
肾功能在40％以上者，仍然是需要继续超声随访的。
这个分肾功能虽然更准确，但不是每个人都需要做的。事情又得回到如何依据超声结果来初步判断。如何在一个恰当的时机进行超声之外的检查，比如MR、CT和核素，每个医生会有不同的把握。虽然大部分新生儿肾积水会渐有好转，这是一个事实，但是依然有15-33％会表现肾积水持续加重、患肾肾功能的恶化，这也是一个事实。纵然成功的手术会阻止住肾积水的加重，阻止住肾功能的继续丧失，部分人可能还会有好转，但是大约一半人，其丧失了的那部分肾功能是不会有任何恢复的。
对于中重度的新生儿及婴儿肾积水而言，因为时期特殊，抵抗力低下，泌尿系感染机会相对较高，有很多人建议预防性使用抗生素，以减少泌尿系感染带来的肾实质损伤和纤维化的可能。流水不腐，户枢不蠹。中重度积水者，尿路感染是迟早的事。我个人以为，对于这些患儿，更重要的关注点在于要不要积极采取措施，通畅肾内尿液的引流。
对于分肾功能低于10％的病肾，很多医生会建议直接切除肾脏。刀到病除，痛快至极，后面甚至也不会有任何诸如泌尿系感染之类并发症的啰嗦，若是腹腔镜下切肾，还不会有很大的切口，堪称“完美”。但是我个人还是很保守，倾向于再给这个奄奄一息的肾脏一个机会。那就是经皮肾穿刺置管引流，在麻醉下由超声介入科的医生在超声波的引导下，将一条末端弯曲如猪尾巴的管，经由腰部皮肤插入肾盂内，将尿液直接引流出来。通过至少三五天的观察，看此一侧肾的尿量是否恢复，测量此一侧肾的尿液比重是否恢复，来进一步判断这个本要切除的肾是否真的能够有所恢复。若是功能不能有效恢复，再切也不迟，切了也无怨无悔。
经皮肾穿刺置管引流的示意图
肾穿刺置管引流只能做为临时性的一个措施，不可能做为长期的治疗，因为有两个问题：
1、管子很难固定，缝到皮肤上的丝线常会松脱或割裂皮肤，护理困难，在日常生活中难免牵拉，扭曲、打折，甚至引流管脱出。
2、肾盂通过管子，管子与周围组织之间的空隙，都会与外界交通，细菌进入肾盂内，引起肾盂内感染。
对于分肾功能在10％至40％的积水，严重肾积水、肾皮质变薄，反复泌尿系感染者，积极进行手术治疗，挽救肾功能，大概这也是比较广为接受的。大月龄或年龄的孩子，应该都会选择手术。但是，对于新生儿肾积水，轻度的观察，没有异议;中重度的，是继续观察，还是积极检查，还是其它措施，比如肾穿刺置管引流，比如膀胱镜下向输尿管逆行置双“J”管，还是积极进行肾盂成形手术呢?可能就有异议了。
双J管留置示意图
如果这样的管子能够放成功，临时性解决尿液引流的问题，无疑会有效降低肾内的压力，减少对肾皮质的伤害。等待输尿管随孩子长大一些，再来手术，也不失为一个选择。无论是外部插管还是内部置管，除了可能的置管失败外，几乎都要面对感染的问题。
麻雀虽小，五脏俱全。新生儿的输尿管直径大约也只是2-3mm，手术是有一定难度的，手术后发生吻合口问题的机会比其他年龄段的孩子要高，也许这也是很多医生很慎重的原因。毫不夸张地说新生儿肾积水手术就是“显微手术”，所以手术放大镜是必需的。
离断式肾盂成形术的示意图
对于中度以上的肾积水，我建议进一步检查并密切随访。对于重度的新生儿积水，我个人倒是倾向于尽早手术解决。1.5cm以内的切口，腹膜外途径，术后麻醉清醒后即可进食，手术采用显微缝合技术。有合适的双J管、缝线，加上手术的操作技巧，年龄也可以不是问题。
新生儿肾积水的手术切口，长度1.5cm内，大概就是成人食指的宽度
这是一个有争议的话题，我也没打算平息争议。医学不是中小学所教的那种非对即错的选择题。对于出生后中重度肾积水或持续加重者，各种选择都可以行，唯独消极等待而不做任何选择，不采用积极有效处理，可能不行。
