泌尿生殖系统结核病包括泌尿系统结核病、男性生殖系统结核病和女性生殖系统结核病，分述如下：
【定义】
泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。发生于泌尿系统器官的结核病称为泌尿系统结核病。泌尿系统结核最先发生、最主要是肾结核。肾结核可下行形成输尿管结核、膀胱结核及尿道结核。多数经正确的抗结核药物治疗可治愈，大多不需手术治疗。部分男性泌尿系统结核病人合并附睾结核。临床上应重视肺结核和其它结核病人的尿液检查，以便于泌尿系统结核病的早发现、早治疗。
【临床表现】
一、 结核病的全身表现
大多没有明显结核病全身中毒症状。急性进展期和晚期严重患者可出现发热、乏力、盗汗、食欲减退、贫血、消瘦等全身表现。双侧肾结核或严重膀胱结核对侧肾积水时，可出现浮肿、贫血、恶心、呕吐、少尿甚至突然无尿等慢性肾功能不全的表现；部分肾结核患者可并发高血压。
二、泌尿系统表现
早期往往无任何临床表现，随着病情的发展可出现以下表现：
1、尿频、尿急、尿痛等膀胱剌激征 往往是病人就诊时的主诉。尿频为肾结核的早期首发症状，每日小便10余次；随着病变的进展尿次增加，每昼夜10次～20余次，夜尿较明显。严重的膀胱结核，膀胱挛缩者尿量每次不超过50ml，排尿次数每昼夜可达百余次，晚期尿频极严重，甚至类似尿失禁。尿急、尿痛发生膀胱结核后，儿童可因排尿剧痛不敢排尿致尿潴留。
2、血尿、脓尿 多为终末血尿，多出现在尿频、尿急、尿痛症状之后。部分患者表现为无痛性全程血尿，肾绞痛少见。脓尿也常见，也可呈脓血尿。有时尿液混浊如米汤样。
3、排尿困难、尿线变细、射程短、排尿无力等是尿道狭窄的唯一症状。
4、一般无明显腰痛，病侧肾区压痛、叩击痛少见，很少触及局部肿块。形成肾周皮肤窦道、膀胱结肠瘘、膀胱阴道瘘，穿通腹腔时有相应或急腹症的表现。
6、 合并男性生殖系统结核者可出现男性生殖系统临床表现（见男性生殖系统结核病）。
【实验室检查】
1、尿常规检查 尿液检查对诊断有重要意义。常规检查尿呈酸性，含有蛋白、红细胞、白细胞。隐性血尿是提示泌尿系结核的最早实验室指征。
2、 尿液细菌学检查
（1）尿液普通培养无细菌生长；
（2）连续三次尿沉渣直接涂片可能查出抗酸杆菌，但需与包皮垢杆菌、枯草杆菌等抗酸杆菌鉴别。
（3）结核分枝杆菌培养和鉴定可能获阳性结果。高度怀疑泌尿系结核而又查不出结核分枝杆菌时，不要轻易否定泌尿系结核。
（4）尿液结核分枝杆菌快速培养方法可缩短培养时间，假阴性和假阳性仍是困扰的问题。
（5）尿液标本结核分枝杆菌DNA片段检测，敏感性、特异性高，检出快。
3、免疫学检查 结核免疫学检查阳性是存在结核感染的重要依据。
（1）体液免疫检测包括结核抗体、抗原、结核免疫复合物检测。
（2）细胞免疫学检测包括体内试验如PPD皮试，体外试验如特异性结核抗原刺激T细胞分泌γ-干扰素试验[包括γ干扰素释放分析试验(IGRA)、释放γ干扰素的特异性T细胞检测（T-SPOT）等]。IGRA和T-SPOT在鉴别结核分枝杆菌感染和非结核分枝杆菌感染方面比PPD皮试更有意义。体液免疫检测与细胞免疫检测结果可以互相补充，但不能互相替代。尿液结核抗体检查阳性结果比血液结核抗体阳性更有诊断意义。免疫反应低下或免疫抑制病人有可能出现免疫学检查结果假阴性，过敏体质特别是皮肤过敏者，PPD皮试可能出现假阳性，也应注意区别。
【影像学检查】
包括普通X平片、造影、超声、CT、MRI、肾图等，对早期肾结核无诊断价值。对尽快明确病变部位与范围、对侧肾脏是否正常有重要意义。
（1）经静脉或逆行肾盂造影片上的典型改变是肾实质的破坏或钙化。破坏可限于一个肾盏或累及全肾。
（2）X线表现为肾盏边缘不整齐，如虫蛀状或有明显的空洞，输尿管边缘不整齐、僵直与狭窄等。
（3）腹部CT检查可以比普通X平片更早发现肾脏病变，对晚期病变的观察优于静脉尿路造影，可清楚地显示扩大的肾盏肾盂，肾实质内密度减低影、空洞、钙化，能发现肾盂腔壁及输尿管壁的纤维化增厚。增强扫描还能观察肾功能情况、肾实质厚度、肾结构破坏程度，为手术方案选择提供客观依据。
（4）泌尿系结核B超图像可分为肾囊肿型、肾积水型、肾积脓型、肾重度钙化型和混合型。B超可追踪观察治疗效果。
（5）放射性核素肾图：对了解两侧肾功能及尿路通畅程度有一定临床意义。
一侧肾结核合并对侧肾盂积水时，诊断较为复杂。因为膀胱挛缩难作逆行造影，而肾积水后静脉造影常规方法难以显示肾脏病变，可在静脉注入造影剂30分钟～120分钟后再摄片，或者采用肾部直接穿刺造影的方法。
【其他检查】
1、膀胱镜检查 是确诊膀胱结核最主要的方法。典型病例可见膀胱粘膜充血水肿，结核结节，病变发展可见结核性暗红色大小不等的溃疡或结核肉芽创面。膀胱结核严重时不宜作膀胱镜检查、输尿管导尿插入和逆行肾盂造影，容量小于50ml时即不能检查。
2、肾穿刺活检 B超或CT引导下肾穿剌获取组织标本，进行病理学和抗酸杆菌涂片及结核分枝杆菌培养检查有确诊价值。但应注意防止肾周脓肿发生。
【诊断要点】
1、病史 病史中有慢性膀胱炎临床表现，经抗感染药物久治不愈，血尿或隐性血尿，是诊断泌尿系统结核的重要线索。有肺结核或其他肾外结核病灶，附睾、输精管或前列腺发现硬结，阴囊有慢性瘘道等均提示有泌尿系结核可能。
2、24小时尿沉渣找抗酸杆菌阳性，除外其他分枝杆菌。尿结核分枝杆菌培养阳性有诊断意义。尿液结核抗体阳性、24小时尿沉渣结核分枝杆菌DNA检测阳性有重要参考价值。
3、膀胱镜检查看到膀胱粘膜充血、水肿、结核结节或溃疡等病变。
4、影像学检查符合泌尿系结核病的改变。
根据临床表现、尿中找结核分枝杆菌、免疫学检查、肾脏CT或MRI检查、肾盂造影、膀胱镜及病理学检查可以确诊。
【鉴别诊断】
1、慢性非特异性膀胱炎 此类患者血尿和尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状多呈间歇性发作，时轻时重，一般无进行性加重，抗生素治疗后症状即可改善。女性慢性膀胱炎多可找到诱因或原发灶，如处女膜伞、尿道口处女膜融合、尿道旁腺脓肿等。男性慢性膀胱炎可有慢性前裂腺病变、尿道狭窄等。此外泌尿系畸形、膀胱内异物、变异并发慢性膀胱炎也需要鉴别。
2、泌尿系肿瘤 常表现为间歇性无痛性肉眼全程血尿，与早期肾结核相似。肿瘤多在40岁以上，B超、静脉尿路造影及CT可鉴别。早期膀胱肿瘤血尿为间歇性，突然出现，有时很严重，不经任何治疗可突然消失，膀胱镜检查可确诊。
3、泌尿系结石 血尿多出现在活动后或肾绞痛之后，肾与输尿管结石为全程血尿，血量不多，血块少见。膀胱结石可并发尿频、尿急、尿痛症状，但常有尿流中断，尿后下腹痛加剧，疼痛放射至阴茎头、会阴及肛门。静脉尿路造影、B超可作出鉴别。
【治疗】
基本原则 确诊病例应积极抗结核治疗。药物治疗为主，配合必要的手术治疗。早期正确使用抗结核药物多能治愈，少数需要外科治疗。需要手术的患者术前应先抗结核药物联合方案治疗2个月或以上，术后必须继续抗结核药物治疗达到保持尿常规和尿结核细菌学检查阴性6个月或以上。
1、抗结核化学药物治疗
（1）抗结核药物联合方案治疗是泌尿系统结核病最基本、最重要的治疗，抗结核药物应用的原则和方案见“结核病的化学治疗”章节，均应执行现代结核病治疗的“早期、联合、规律、适量、全程” 原则，疗程参照肺外结核病。初治病人强化期一般应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）4药联合3个月或更长，维持期使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三药联合6至9个月，总疗程9-12个月甚至更长。氨基甙类与喹诺酮类药物在肾内浓度较高，且有较好的抗结核作用，氨基甙类中以阿米卡星的毒副作用较小，喹诺酮类药物中以莫西沙星作用最强，以左氧氟沙星效价比较好，可酌情选用。对复治结核病、合并HIV/AIDS患者，应适当延长疗程。耐药结核病需根据药物敏感性试验结果选用敏感的抗结核药物组成联合方案治疗（具体见耐药结核病章节）。
（2）疗效考核及主要考核项目 在抗结核化学药物治疗下症状逐渐好转以至完全消失，但不能仅根据症状判断疗效。尿液中细胞和结核分枝杆菌转阴，泌尿系统CT（或MRI）或造影检查显示病变缩小或愈合是治疗有效的重要依据，治疗期间的定期检查有助于疗效的判断。在开始治疗的一年内，每月查尿常规和结核分枝杆菌一次，每3～6月查泌尿系统CT（或MRI）或造影一次；一年后每2～3月查尿一次。连续半年尿中无结核杆菌称为稳定阴转，5年不复发可认为治愈。
2、手术治疗
由于现代抗结核病药物治疗的进步，泌尿系统结核病需要手术治疗的病例已经显着减少，但仍是重要治疗手段之一。手术治疗用于肾脏破坏严重且功能丧失或内科治疗无效，或有严重并发症，如输尿管狭窄、膀胱挛缩伴对侧肾积水时。手术应尽可能地清除结核病变组织，并尽可能多保留器官功能。
（1）肾切除术 为最常应用的手术。适用于破坏严重、广泛的一侧肾结核、肾积脓；范围较大的干酪空洞型肾结核；肾盂输尿管破坏严重；一侧肾严重破坏或无功能，另一侧病变较轻，在药物的配合下，可将严重一侧的肾切除。肾结核广泛钙化、输尿管已闭合，即所谓“肾自截”的病例，如无禁忌也应做肾切除。术时应将有结核的输尿管切除。
（2）肾部分切除术 病变局限于肾的一部分，且肾盂、输尿管无狭窄，经药物治疗不见效者，可行肾部分切除术。
（3）泌尿系统整形及修补手术 输尿管膀胱连接部狭窄、肾盂输尿管连接部狭窄、较短的中段输尿管狭窄可采用整形手术，膀胱容量正常者可采用输尿管膀胱吻合术；膀胱挛缩者在膀胱病变愈合后可用回肠扩大膀胱或尿流改道手术；膀胱容量小以致肾积水者，应行回肠、结肠膀胱扩大术，同时移植输尿管于回肠或结肠上；结核性尿道狭窄可行尿道扩大术。不允许较大手术患者可仅行肾或输尿管造瘘术。
男性生殖系统结核病
【定义】
男性生殖系统包括前列腺、睾丸、附睾、输精管、射精管、尿道及尿道海绵体（阴茎）。发生于这些器官的结核病称为男性生殖系统结核病。其中以附睾结核最常见，临床上常见泌尿系结核并发男性生殖系结核。
【临床表现】
大多没有明显结核病全身中毒症状。男性生殖系统结核的表现主要为：
（1）附睾和睾丸结核：附睾结核是最常见的男性生殖系统结核病。其症状可出现在肾结核症状之前。部分病人有泌尿系统或其他部位结核病史及症状。少数病人有血尿。大多病情发展缓慢，症状轻微，可有附睾、输精管或前列腺无痛或有痛性硬结、肿块，阴囊慢性窦道。附睾逐渐肿大，疼痛不明显；偶有下坠感或轻微隐痛。个别起病急骤，可有高热、阴囊迅速肿大、疼痛，类似急性附睾炎；炎症消退后留下硬结，可与皮肤粘连，甚至形成寒性脓肿、阴囊窦道。可表现为不育症。
（2）前列腺和精囊结核：早期表现类似慢性前列腺炎，伴有会阴部不适及轻微直肠部疼痛。病情发展可出现血精及少精、射精疼痛。直肠指检前列腺及精囊可触及硬结。少数严重前列腺结核可形成寒性脓肿于会阴部破溃、流脓，形成窦道，也可形成膀胱、尿道、直肠瘘。
（3）输精管、阴茎结核：输精管局部可扪及串珠状结节。阴茎结核引起龟头结节及慢性溃疡，一般无痛，可长期不愈，可破坏阴茎头和阴茎体。输精管梗阻将失去生育能力。
【实验室检查】
1、精液常规检查 无精子或少精常提示双侧输精管或附睾结核精道梗阻。
2、前列腺液、精液、病变破溃局部排出物、窦道脓性分泌物的结核细菌学、分子生物学、免疫学检查，任一阳性结果可支持诊断。
【影像学检查】
1、B超检查附睾局部或整体增大，其内可见低回声区，强弱不均匀，形状不规则，边界不清晰，可有小液性暗区及散在钙化点；多伴有睾丸鞘膜积液，病灶无血流。前列腺可见其边界不整齐，内部光点不均匀、可增粗密集、部分有钙化；有脓肿或空洞时，可见低回声区或透光区。
2、静脉尿路造影：严重前列腺结核可见空洞状破坏，边缘不规整。
3、精囊造影：可见输精管精囊病变。输精管狭窄或输精管和精囊不显影。
4、CT和MRI检查 可显示睾丸体积增大，形态不规则，密度不均匀，实质内可见斑点状钙化灶、低密度局灶影，可有球形强化，睾丸实质与包膜分界不清，阴囊隔与病变睾丸融合等特征。前列腺不规则肿大，可见密度减低区。MRI表现早期睾丸的结构尚完整，晚期可有脓肿形成；在T1加权像上多表现为低信号，在T2加权像上可表现为高、低不同的混杂信号，内可见钙化和纤维化，明显的斑片状低信号区，可有少量鞘膜积液。前列腺结核MRI可表现为低信号、高信号或混杂信号。
【其他检查】
1、尿道镜检查 可见
（1）精阜近侧端前列腺尿道扩张，黏膜充血、增厚；
（2）前列腺导管开口扩张，呈高尔夫球洞状；
（3）前列腺尿道黏膜呈纵形小梁改变。
2、经直肠超声引导下前列腺穿刺活检 标本可做抗酸染色、分枝杆菌培养和鉴定、病理学检查和分子生物学检查等。
【诊断】
根据男性生殖系统结核病的临床表现，实验室及影像学等检查可作出诊断。
（1）附睾结核：典型的附睾硬结、皮肤粘连、窦道及串珠样输精管改变，同时有结核感染的依据（见泌尿系统结核病），诊断可以确定；有肾结核病则更支持诊断。
（2）前列腺结核：有慢性前列腺炎症状或有血精、射精疼痛等，前列腺指检有结节、形态不规则、压痛，腺体增大或腺体缩小形成硬肿块。前列腺液或精液涂片可找到抗酸杆菌。
（3）睾丸结核：因睾丸肿大或结节伴轻微不适就诊，需病理学确诊。
（4）输精管、阴茎结核：输精管局部扪及串珠状结节，阴茎龟头结节及慢性无痛性溃疡长期不愈，或无生育能力，病理学活检可确诊。
【鉴别诊断】
1、早期附睾结核应与慢性附睾炎鉴别。慢性附睾炎疼痛较明显，常有急性发作和反复发作病史，附睾肿块不如结核性硬、大，很少形成局限性硬结，不形成窦道，无皮肤粘连及输精管串珠样改变。淋菌性附睾炎有淋病史，呈急性过程，局部红肿疼痛，尿道有脓性分泌物，其中可查到细胞内革兰阴性双球菌。衣原体感染所致附睾炎也可引起类似淋菌性急性附睾炎，患者有非淋菌性尿道炎史。阴囊丝虫病所引起的浸润和硬结在精索内，与附睾可分开，且其形成的硬结往往在短期内有较大改变，而结核病硬结则改变缓慢；丝虫病有地区性，患者可同时有象皮肿及乳糜积液。
2、睾丸结核、输精管、阴茎结核需与恶性肿瘤鉴别。
3、单纯前列腺结核需与非特异性慢性前列腺炎尤其是肉芽肿性前列腺炎、早期前列腺癌鉴别。诊断困难时，可作活组织病理检查鉴别。
【治疗】
男性生殖系统结核病的内科治疗（见泌尿生殖系统结核病）。外科治疗主要解决附睾结核。手术适应症为：
（1）药物治疗效果不明显；
（2）病变较大并且一侧或双侧脓肿形成；
（3）局部干酪样病变严重；
（4）一侧或双侧附睾阴囊慢性窦道形成；
（5）合并睾丸病变应同时切除睾丸。手术前应抗结核药物治疗8周。
生殖系结核疗效考核主要依靠生殖系分泌物细菌学检查、影像学检查和外生殖器的体检。
女性生殖系统结核病
【定义】
女性生殖系统内生殖器由卵巢、输卵管、子宫、阴道和前庭大腺组成；外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭、前庭球等组成。发生于这些系统和器官的结核病称为女性生殖系统结核病。
【临床表现】
轻者无明显临床表表。女性生殖系统临床表现主要为：
（1）不孕。
（2）不同程度下腹痛，常于性交、运动及经期加重。合并化脓菌感染则有明显的腹痛、发热、压痛性包块等类似急性盆腔炎表现。
（3）月经失调：常表现为异常子宫出血，早期可经量过多；有时为经间出血、绝经后出血；晚期表现为月经稀少或闭经。
（4）子宫内膜结核或阴道结核可发生白带增多，宫颈结核时分泌物可呈脓性或脓血性，有时甚至有接触性出血或臭性脓血带。
（5）合并其他器官结核病时可能同时有其他器官结核的症状。盆腔腹膜结核时可有腹部柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时可触及囊性包块；子宫多因粘连而固定，常小于正常；输卵管、卵巢结核时，在子宫两侧可触及条索样输卵管或两者粘连形成的形状不规则的质硬肿块；外阴、阴道和宫颈结核局部可见表浅溃疡或乳头样增生。
【实验室检查】
月经血或宫腔刮出物或腹腔积液作结核分枝杆菌检查：
（1）涂片染色找抗酸杆菌可获阳性结果，需与其他分枝杆菌感染相鉴别。
（2）结核分枝杆菌培养（含快速培养、鉴定）需时较长，但结果可靠。
（3）分子生物学方法如聚合酶链反应（PCR）、连接酶链反应（LCR）、荧光定量实时PCR、基因芯片技术、DNA测序等方法检测结核分枝杆菌DNA可能获得阳性结果。
【影像学检查】
（1）X线片：部分生殖器结核病人胸部X线片可发现肺部病灶、腹部X线片检查有时可发现消化器官或泌尿系结核病灶。腹部盆腔X片见钙化阴影，提示存在生殖器结核愈合后病灶，也提示可能存在生殖器结核病。
（2）子宫输卵管碘油造影 宜在经期后2-3天内进行，闭经者可随时进行，附件有炎性包块且发热者禁忌。术前后数日内应预防性使用抗结核药物。诊断价值分为两类。1）较可靠的征象：
①片中见多个散在钙化阴影。
②输卵管中部阻塞，伴碘油显影剂进入管壁间质。
③输卵管有多处狭窄，显影呈念珠状。
④无流产或刮宫史者子宫腔重度狭窄或变形。
⑤碘显影剂进入宫壁间质或宫旁淋巴管、血管（即所谓“碘显影剂管腔内灌注”）。
⑥相当于卵巢处形成环状或球状高密度影。
（2）可能的征象：
①盆腔片中有孤立的钙化影。
②输卵管僵硬，远端阻塞。
③输卵管不规则并有阻塞。
④双侧输卵管峡部阻塞。
⑤输卵管远端闭锁，管腔内有碘显影剂灌注缺陷。
⑥子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。
（3）超声检查 经阴道超声检查可以发现分隔的腹腔积液、双侧附件散在的小钙化灶、增厚的网膜、增厚的腹膜等。
（4）CT、MRI 可发现双侧输卵管积水、内膜增厚、盆腔包块内可有肠曲或包裹的输卵管卵巢组织，特异性差，临床较少采用。
【其他检查】
1、组织病理学检查 是诊断生殖器结核尤其是子宫内膜结核的可靠方法。诊断性刮宫应选择在经前1周至月经来潮12h内。术前3日及术后4日内给予链霉素、异烟肼等抗结核保护性治疗。内膜结核多出现在邻近子宫角部位，刮宫时应注意在该处取材，获取的标本可进行病理学检查和组织抗酸染色、结核分枝杆菌DNA检查等。对于宫腔小且组织坚硬未能刮出内膜组织者，亦应结合病史考虑子宫内膜结核。其他部位如外阴、阴道、宫颈的病变可直接作活检送病理检查。
2、内窥镜检查
（1）腹腔镜检查
①直接观察盆腔情况，可根据镜检结果作出初步判断；
②可取腹腔积液作结核分枝杆菌培养，或在直视下取病变组织送病理检查。盆腔器官粘连者该方法的使用受到限制，病变严重病例以作小切口取标本更为安全。
（2）宫腔镜检查 可直视到结核病变部位、病变程度。早期可见子宫角部表浅黄色溃疡，后期子宫内膜干酪样变、纤维化及钙化，输卵管子宫口粘连、闭塞、消失等结构变化。可取组织作病理学及细菌学检查。
3、穿刺检查 盆腔内扪及囊性包快可经阴道后穹穿刺抽液检查。结核性积液多为草黄色，有时可呈混浊或血性，镜下可见大量白细胞，以淋巴或单核细胞为主。积液离心涂片检查有时可发现抗酸杆菌。
【诊断】
具有女性生殖系统结核病临床表现。原发不孕或盆腔炎症经正规抗炎治疗无效，或未婚女性有腹水同时伴有子宫附件病变，或有结核病人接触史或本人有结核病史时，应考虑生殖器结核可能。上述附助检查可协助诊断，有病原学或病理学依据可以确诊。
【鉴别诊断】
需与慢性非特异性附件炎、慢性盆腔炎、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症相鉴别。
（一）慢性非特异性附件炎及慢性盆腔炎 往往有不孕、下腹痛、附件增厚等，但起病往往较急，多有分娩、流产、近期妇科手术或急性盆腔炎病史；月经量一般较多，很少有闭经；当慢性附件炎久治不愈，可作子宫诊刮或者子宫输卵管造影、免疫学及细菌学、病理学检查进行鉴别。
（二）卵巢肿瘤 包裹性积液可能性大者可穿刺检查。不能排除恶性病变者不可以穿刺。结核性附件包块表面不光滑、不活动，周围有纤维性粘连增厚。晚期恶性卵巢肿瘤常有恶病质，可有发热、血沉加快，妇检附件处扪及肿块，并可能于盆腔下部扪及转移性结节，但多无触痛。剖腹或腹腔镜检查可明确诊断。
子宫内膜异位症 子宫内膜异位症患者一般情况较好，无慢性病容，有进行性痛经，子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及1-2个或更多硬性小结节。诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影、宫腹腔镜联合检查等多能明确诊断。
【治疗】
女性生殖系统结核病的内科治疗（见泌尿生殖系统结核病）。妇科手术适应症：
（1）盆腔包块经抗结核治疗后缩小但不能完全消退，不能完全排除恶性肿瘤；
（2）内科抗结核治疗无效或治疗后反复发作；
（3）抗结核治疗无效的子宫内膜结核；
（4）瘘管不愈合，等。疗效考核主要依靠生殖系分泌物细菌学、影像学检查和外生殖器的体检。内生殖器结核的疗效考核较为困难，通常借助于影像学检查，必要时需内窥镜复查。
