感染性心内膜炎诊断和手术治疗

什么是感染性心内膜炎？

当血液中存在细菌，细菌进而在心脏内繁殖，在心脏瓣膜上形成团块，并造成瓣膜破坏，甚至造成心肌内脓肿时即为感染性心内膜炎。患者可表现为发热、心脏出现杂音、脾肿大以及细菌团块脱落后引起的栓塞症状。一旦发生心内膜炎后，早期诊断和治疗非常重要，因为此疾病病势凶险，严重时可导致患者死亡。

易感因素

最容易发生心内膜炎的是那些本身患有先天性心脏疾病的人，因为存在瓣膜疾病或者房、室间隔缺损，心脏内有高速血流及湍流存在，引起内膜破损，使得细菌容易依附并繁殖。心脏内有异物植入的患者，如人工瓣膜置换，补片植入等也容易罹患心内膜炎。另外，全身某处存在较严重的感染病灶，在体质下降时，进入血液中的细菌也容易在心脏内种植。还有一些静脉滥用药物的瘾君子，他们使用不洁的注射器和注射水，因此在这些人群中容易高发心内膜炎。

临床表现

最常见的临床表现为发热，但非特异性。其他表现包括新出现心脏杂音，原有心脏杂音发生改变。另外，在有些病人中还可出现眼底出血斑（罗氏斑），在手指及脚趾上出现有压痛的瘀点（奥斯勒结），以及手掌及脚掌上无痛的皮损（詹韦斑）。

检查

白细胞计数大于12 000/mm，贫血，血尿，3次血培养中2次阳性。心电图检查，发现传导阻滞，往往提示感染扩散或有瓣周脓肿形成。心脏超声对于诊断心内膜炎有重要意义，超声阳性的检查结果有赘生物、瓣周漏、心脏内窦道和脓肿形成。

诊断

目前国际上采用杜克大学建立的诊断标准（简称杜克标准）。杜克标准包括

主要标准

血培养阳性：2次血培养典型细菌阳性结果，检出草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK 族、金黄色葡萄球菌 ；持续血培养阳性，即相隔12小时以上血培养检出同一细菌，或所有3个血培养或4个血培养中的3个阳性（第1次和最后1次间隔1小时以上）。

心脏超声阳性：在瓣膜、腱索、植入材料上、反流束路径中发现赘生物，脓肿，新发瓣周漏。

次要标准：

易感因素：心脏易感情况存在，静脉滥用药物。

发热：体温超过38℃。

血管表现：动脉栓塞、感染性肺梗塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、詹韦斑。

免疫表现：肾小球肾炎、奥斯勒结、罗氏斑、类风湿因子阳性。

微生物：血培养阳性但未达到主要标准。

心脏超声：结果阳性，但未达到主要标准，新发心衰。

传导阻滞：新发传导阻滞。

手术治疗

手术指征：抗生素治疗无效，血流动力学不稳的患者绝大多数需要手术治疗。

严重瓣膜反流，伴有或不伴有充血性心衰。

经充分抗生素治疗，败血症不能控制。

存在耐药菌。

由霉菌、金黄色葡萄球菌及革兰氏染色阴性细菌引起的心内膜炎。

瓣周脓肿，感染扩散至纤维体，或心内窦道形成。

新发传导阻滞。

赘生物超过1cm，活动度大，易脱落发生栓塞。

手术后治疗

通常手术后还需要抗生素治疗4～6周。