多途径置金属支架治疗晚期恶性梗阻性黄疸

恶性梗阻性黄疸可以由许多恶性疾病引起，如：胆管癌、胰腺癌、转移癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌、胆囊癌等，可导致胆汁引流不畅或受阻，胆道内压增高，胆汁淤积。引起肝细胞凋亡和坏死，肝功能受损;胆汁淤积亦可继发革兰氏阴性肠道杆菌感染，引起胆管炎的反复发作;胆汁不能进入消化道一方面可产生消化吸收功能障碍，另一方面由于脂溶性维生素吸收不良，可使维生素K、A、D、E等缺乏，产生一系列症状。由于肠道内胆汁酸盐减少，使其抑制革兰氏阴性菌的生长等作用减弱，可导致内毒素入血增多，内毒素的增多可损害肾功能。发病率近年来有增高的趋势，绝大多数胰胆肿瘤患者就诊时己属中晚期，手术切除率不足20％，及时解除胆道梗阻是治疗的关键。行胆道内支架引流，不仅可迅速改善因胆汁淤滞所引起的肝功能损害，而且解除了胆道压力，改善了肝脏的血流，肝脏血流增加使肝脏代谢增强，血胆红素浓度逐渐减少使肝脏功能逐步改善。支架治疗与胆肠内引流术均能成功地解除胆管梗阻，并能较长时间维持通畅，在减黄效果及其速度和生存时间上无显著性差异，但在生存质量上支架组明显优于胆肠内引流组。

经十二指肠镜(ERCP)途径。常规ERCP术前准备，先行选择性胆管插管，待导丝越过梗阻段后注入适量30％泛影葡胺造影，了解胆管狭窄部位、程度及长度，导丝超选至扩张最显著、引流范围最广泛的胆管，胆管狭窄较严重者先行胆道扩张，选择COOK公司的扩张探条或扩张水囊进行狭窄段扩张，再循导丝用推送器置入金属支架。

经皮经肝穿刺(PTCD)途径。采取仰卧位常规准备下，经造影或抽出胆汁证实位于于胆管内，先进行造影，引入导丝进入肝内胆管,交换导丝和导管，使用扩张鞘扩张胸壁路径后，用黑泥鳅导丝寻找胆道狭窄部位的间隙越过狭窄进入十二指肠，直接引入置放支架的导管，造影证实胆道狭窄部位和长度后置放支架。

联合ERCP和PTCD途径取左俯卧位，常规经皮经肝穿刺造影后，导丝超选择通过狭窄段经十二指肠乳头导入十二指肠降段，然后插入十二指肠镜进行检查,经内镜活检孔道实施如下操作:插入造影管，与乳头开口处的导丝实施导管-导丝对吻法对接，越过狭窄段插入扩张胆管，造影管在导丝引导下进入胆管，经造影管插入新导丝，超选胆管分支，行内镜下胆管金属支架引流术，退出穿刺导丝与导管。

经ERCP途径置金属支架治疗具有创伤小、成功率高、适用范围广、可反复应用等特点，已广泛用于恶性胆管梗阻的治疗。研究发现，经内镜置支架治疗与胆肠内引流术均能成功地解除胆管梗阻，并能较长时间维持通畅，在减黄效果及其速度和生存时间上，经统计学处理无显著性差异。而在并发症、病死率和术后住院天数上明显优于后者，仅在支架阻塞再治疗率上高于手术组。随着操作技术的熟练和提高，如灵活应用导丝等能进一步提高操作成功率、降低并发症的发生。内镜下胆道引流术具有较开腹手术更广的适应征范围，通常不受年龄的限制，有少量腹水和肝功能变化合并轻度凝血功能下降的患者仍可谨慎实施，但如已出现严重心、肺、肝、肾功能障碍、消化道梗阻、曾行全胃切除等上消化道手术的病例应视为禁忌。

经PTCD途径置入胆道支架优点为手术创伤小，不受上消化道手术限制，可恢复胆汁生理引流，但仍有一些问题需解决：PTCD手术时，有些患者若梗阻严重、支架张开较小不能通畅引流或者术中穿刺损伤较大的血管等情况，为防止出血、胆漏、胆汁性腹膜炎等均需要留置外引流管，给生活带来了不便，而且可能出现穿刺点的疼痛等，外引流会造成胆汁丢失而引起水、电解质紊乱和消化酶缺乏，影响消化吸收;支架在透视下置放，有时会造成定位不准确。选择此术式患者多为肝功能严重受损、有消化道梗阻、曾行全胃切除等上消化道手术的病例或是合并心肺或其他全身性疾病、不适合或不能耐受ERCP操作者，经PTCD途径置入胆道支架仍为一种较好的临床姑息治疗选择。

联合ERCP和PTCD途径，优点创伤小、成功率高、安全性好。此方法可作为适合行ERCP途径置支架但ERCP失败后首选的姑息治疗方法。

虽然胆道支架置入有多种途径，但各种途径各有优、缺点。临床医生应对患者的全身及局部情况进行详细评估后选择合理的途径进行治疗，而不应过分强调某一种置入方式，以提高胆道支架临床应用的安全性及有效性，尽可能提高成功率、减少并发症的发生。