脑源性瘫痪针灸治疗

脑源性瘫痪(cerebral palsy,CP)简称脑瘫或脑瘫后遗症，是指出生前到生后一个月以内，各种原因所致的非进行性脑损伤。主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常，可伴有精神发育迟滞、癫痫、视觉、听觉、语言和摄食等障碍。西医学认为本病是因高级中枢神经失去或缺乏控制部分或全部脊髓、神经的能力，引起大脑对肌肉抑制作用减弱或消失所致。表现为受累部位的肌肉张力增加，反射亢进，随意运动失调，同时尚可伴有患儿智力不同程度的障碍。从引起本病的高危因素看主要包括新生儿窒息、早产、低体重儿、异常分娩(包括剖腹产、产钳产、吸引产)、孕期感染、病理性黄疸、保胎(孕早期阴道少量流血,用保胎药物治疗)、孕期异常(贫血、妊高症、前置胎盘、羊水流出等)、新生儿疾病、颅内出血、双胞胎等。

本病属于中医学五迟、痉证、痿证等范畴，认为先天不足或产时脑部受损所致。因人赖父母精血而成形，父母精血不充，成胎之时浇灌不足，受胎之后，气血难以长成，出生后身体怯弱，肝血肾精不充，筋骨失养而痿弱，以至瘫痪。产时脑部受损，髓海不足，遂致瘫痪及不聪等症状。

诊断标准

1、诊断条件

①婴儿期内出现的中枢性瘫痪。

②可伴有智力低下、惊厥、行为异常，感知觉障碍及其他异常。

③需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。

2、分型

根据临床特点，参考1956年美国脑性瘫痪学会分类方法修订。

①痉挛型；②手足徐动型；③强直型；④共济失调型；⑤震颤型；⑥肌张力低下型；⑦混合型（注明何种类型混合）；⑧无法分类型。

按瘫痪部位分为：①单瘫；②截瘫，③偏瘫，④双瘫，⑤三肢瘫；⑥四肢瘫；⑦双重性偏瘫。

说明：①临床诊断需要说明何种类型、瘫痪部位、有无合并症。有明显病因者，注明何种原因所致。②如有条件，手足徐动型还可再分为紧张、非紧张等型。

辨证标准

1、肝肾阴虚：肢体瘫痪，筋脉拘急，屈伸不利，急躁易怒，多动不宁，四肢抽搐，智能低下，生长发育迟缓，舌质红，脉弦或弦细。

2、气虚血瘀：筋脉拘急，上肢屈曲，下肢伸直，强屈伸则疼痛或有躯干四肢刺痛，面色苍白，自汗便溏，舌质暗，脉涩无力。

3、脾虚痰阻：肢体屈伸不利，手不能举，足不能立，语言不利，智力低下，涎出不禁，面色萎黄，精神倦怠，少气懒言，肌肉消瘦，舌质淡，苔腻，脉细弱。

治疗原则及选穴

1、本病以健脑益智，疏通经络为基本治疗原则。根据患儿的具体情况可佐以补益肝肾，益气活血、健脾化痰等。在治疗中必须配合运动疗法、作业疗法、语言训练等康复治疗。

2、在选穴上主要根据脑为元神之府，督脉入络脑等理论，以头部穴位、督脉穴位、夹脊穴等为主，可配合循经在肢体选穴，具体选穴原则如下：

①根据督脉入络脑理论，选用督脉的百会、人中、风府、哑门、神庭、上星等穴位，疏通督脉，醒脑开窍，调神导气。夹脊穴旁纳督脉和膀胱经之气，可调五脏六腑功能，强身壮腰，扶助正气，也是常选用的穴位。膀胱经背部腧穴如肾俞、肝俞、脾俞、筋缩及督脉的大椎、腰阳关等可选用。

②头针是本病常选用的方法，如下肢的瘫痪、麻木选顶中线；上下肢瘫痪、躯干瘫痪、运动性失语、流涎选顶颞前斜线；平衡失调选枕下旁线；肢体、躯干感觉障碍选顶颞后斜线；下肢瘫痪、麻木选顶旁1线；肩、臂、手瘫痪麻木选顶旁2线；运动性失语选颞前线等。

③对症选穴：本病症状较复杂。因发育中的中枢神经系统受损可能导致摄食困难和言语障碍。由于早期大脑损伤,使口咽运动的神经支配以及进食技能的学习受到影响,从而导致不同性质和程度的进食技能异常，几乎所有的徐动型、失调型及痉挛型四肢瘫患者均存在口咽运动和进食障碍，因此，常选用廉泉或津津玉液、颊车、地仓等，开舌窍，利咽窍，疏通口颊经筋的穴位。颈腰背软配夹脊穴，天柱、身柱、脊中、命门、腰阳关、腰俞、脾俞、肾俞;语言迟缓配下廉泉、通里、内关、舌三针;伴流涎配地仓透颊车、承浆。

针灸处方

推荐处方1

治法：补益肝肾，开窍益聪。

主穴：肝俞(⊥) 肾俞(⊥) 关元(⊥) 太溪(⊥)（补养肝肾，益元固本）

百会(⊥) 四神聪(⊥) 大椎(⊥) 悬钟(⊥)(益髓健脑)

廉泉(⊥) 风池(⊥)(开窍活血)

足三里(⊥) 三阴交(⊥)（健脾胃, 扶后天）

内关(⊥) 合谷(⊥) 太冲(⊥) 天泉(⊥) (通经活络, 调和气血)

阳陵泉(舒筋通络) (⊥)

操作:对于年龄较小的患儿, 快采用快针法, 进针得气后即可出针。年龄较大患儿，适合留针者可留针20～30分钟。廉泉穴要求针感向咽喉及舌根方向传导；风池穴向舌根方向深刺，针感传向舌根方向。余穴常规操作。

推荐处方2

治法：健脑益智, 疏通经络。

主穴：百会(│) 神庭(│) 脑户(│)

运动区(│) 足运感区(│) 平衡区(│)

配穴：智力障碍配四神聪(│)，语言障碍选焦氏头针的语言1、2 、3区(│);上肢瘫选俞(│)、曲池(│)、极泉(│)、外关(│)、手三里(│);下肢瘫选环跳(│)、阳陵泉(│)、足三里(│)、三阴交(│)、解溪(│)等;颈腰软弱无力者选督脉穴与华佗夹脊穴(│)。

操作：从神庭穴沿皮直刺向百会、从百会刺向脑户。头穴快速进针，每次留针4h，留针期间，快速捻转(200转/min ) 3次，隔日1次。其余配穴平补平泻; 3岁及体弱患儿不留针，3岁患儿留针30 min，每周针刺2次。

推荐处方3

治法:醒脑开窍, 活血通络, 益精填髓。

主穴:内关(⊥) 水沟(⊥)(醒脑开窍)

三阴交(T)(滋补肝肾)

极泉(⊥) 尺泽(⊥) 合谷(⊥) 委中(⊥) (疏通经络)

风池(⊥) 哑门(⊥)(疏通脑络, 活血通窍)

百会(T) 四神聪(T) (益精填髓, 益智健脑)

顶颞前斜线下2/5(│) 颞前线(│) (利语言,止流涎)

地仓 (⊥) 颊车(⊥)(疏调口颊经筋,止流涎)

廉泉(⊥)(开舌窍, 利语言)

操作:先双侧内关,直刺0.5寸,提插捻转泻法,捻转频率为120/,施术5;继刺水沟,向上斜刺0.寸,即出针;再刺三阴交,沿胫骨后缘与皮肤成45度角斜刺,进针1寸,用提插补法,使患儿有屈膝表现即可，极泉穴沿经线在极泉下2寸处直刺0.5寸,提插泻法,使患儿上肢屈曲为度;尺泽,屈肘120度取穴,直刺0.5寸,提插泻法,使患儿屈肘为度,合谷、委中、风池、哑门均捻转泻法,不留针;四神聪透百会,留针60分钟; 顶颞前斜线、颞前线采用标准头针法,斜刺至膜状腱膜下,接电针治疗仪,留针60分钟。

疗效评估标准

1、应用盖什尔法测定大运动及精细动作的发育商(development quotient, DQ)

（1）运动功能评定:包括10个大项28个动作，即抬头〔俯卧、仰卧、竖立位);翻身〔俯卧至仰卧、仰卧至俯卧)，坐(扶坐、靠坐、独坐)，爬(俯爬、手膝爬、手足爬)，跪(双膝跪、单膝跪)，站立(扶站、靠站、独站)，行走(扶走、独走)，登楼梯(扶着、抓栏或独自上下)，协调性动作(手，手、足、口，手、足和手、眼间)，每项10分，总分100分。

（2）疗效评定标准

①显效:运动功能评定提高20分，同时DQ提高15。

②有效:运动功能评定提高l0分，同时DQ提高10。

③无效:运动功能评定提高不足10分，DQ提高不足10。

2、应用首都儿科研究所研制的0～6岁儿童心理精神发育量表进行智能发育检测,简称儿心量表

量表分为5个能区，即大运动、精细动作、适应能力、语言及社交行为。

精神发育评估分为5个等级，发育商(DQ)≥130为优秀，115～129为聪明，85～114为正常，70～84为偏低，≤69为低下。测试工具为专用测试工具箱,由经正规培训的专业医务人员测试。

疗效分析

1、影响针灸疗效的因素

①病情：脑瘫的针灸疗效关键取决于病变的严重程度，如脑损伤轻微，CT检查无异常改变或仅有轻度异常的患儿，给予及时针灸治疗，配合功能训练,可获得较好的康复。如果脑损伤较重，CT检查可见弥漫性脑萎缩及多发性脑软化灶等则针灸有一定的改善症状作用；如果脑损伤非常严重，CT显示为脑穿通畸形等发育异常时，针灸疗效较差。但头颅影像学异常的严重程度与临床上CP的严重程度有时并不一致,有部分患儿临床表现较严重,而CT检查往往正常,所以不能仅凭影像学检查判断CP的严重程度及预后，应密切结合临床。

②病程：一般而言，年龄越小针灸效果越佳，病情越轻并发症越少，针灸效果越好。随着年龄的增大,若得不到及时正规的康复治疗,其肌腱挛缩、关节变形、肌肉萎缩等并发症也越来越多，越来越严重，针灸疗效也越差。国外报道若在6个月前被诊断并给予治疗，疗效较好。有研究证明，0～2岁是大脑发育最迅速和代偿能力最强的时期,尤其在新生儿期,大脑还处在生长发育阶段,脑损伤也处在初级阶段,异常姿势和运动还未固定化，外在刺激与强化和丰富环境对脑发育具有塑造或修剪的作用相对强一些,抑制异常的姿势和运动模式,协助产生正常的反应,通过反复刺激和训练，使其逐步发展成正常的运动模式。而在2岁后,异常姿势趋向固定化,给治疗带来很大的困难。因此,对脑瘫患儿应及早发现及早治疗,如此,才能保证患儿潜在的能力发挥至最大限度。一般在2岁之前是针灸及各种康复治疗的最佳时期。

③病变类型：脑瘫在临床上主要分为痉挛型、手足徐动型、肌张力低下型、共济失调型，相对而言针灸对于肌张力力低下型的疗效要优于其他类型。从肢体瘫痪情况看，针灸对偏瘫的疗效优于双瘫和四肢瘫。

④配合其他治疗：针灸治疗本病有一定疗效，但必须配合必要的功能锻炼，这对于提供针灸疗效具有非常重要的意义。如运动疗法被公认为本病康复治疗的主要手段，运动疗法包括头部控制功能训练、上下肢功能训练、翻身训练、坐姿训练、爬行训练、直跪训练、站立行走训练、躯干调节和平衡训练等；作业治疗包括进食、穿脱衣服、大小便和手的技巧训练等。另外也要配合语言训练等。研究表明对脑瘫儿进行规定量的强化训练可以增加肌力,改善运动,减少残疾，因为正确运动只有达到一定量才能阻抑外周异常,才能在中枢以正确模式代替错误模式，有利于激发脑细胞的代偿潜能。

2、针灸治疗的环节及机制

现代研究表明, 脑发育越不成熟,脑的可塑性就越强,即可变性和代偿性越强。现代神经康复学神经可塑性理论认为神经功能的恢复一般分为两种情况:受损神经并未死亡可直接恢复功能；受损神经死亡后,中枢神经细胞轴突的再生,树突的发芽以及突触阈值的改变机制,在中枢神经系统内重新组织一个功能细胞集团的网络系统,实现功能重组,表现为皮质部功能重建或由远处功能相近的皮质执行其功能,这就是脑细胞的代偿性潜能。所以，神经可塑性理论对针灸治疗小儿脑瘫治疗具有重要的理论意义。根据神经发育原理,大脑在出生后2～3年内发育最快，有证据表明,若在此期给予良性刺激,可促进脑结构发育和功能代偿。因此,针灸治疗本病的环节和机制包括：

①促进脑细胞的代偿：针刺作为一种物理刺激，必然引发中枢神经系统的反应，这种正性的刺激促进了脑电活动和神经递质的分泌, 激活了有关脑细胞的代偿功能,改善了脑干功能,使外周信息能顺利地到达大脑皮质,有效地调节了大脑皮质功能。有研究观察到针刺能改善脑动脉血流速度和脑地形图,从而改善脑组织血液供应,改善中枢神经细胞功能,增强智力，改善患儿运动功能和认知能力，促进康复。

②调节肌肉张力和肌力：针刺通过神经－肌肉反射，增加肌力,协调张力，改善肢体的运动平衡和协调性,减少残疾。针刺通过刺激神经系统,经大量、多次信息刺激传递促通了神经传导通路,既加速了脑细胞的修复、发育,又抑制了异常姿势反射和异常运动模式,促进正常运动的发育，助肌力恢复。

③改善循环：针刺通过神经－血管反射途径具有良好的促进血液循环作用，增加脑和肢体的血液循环，尤其是痉挛型脑瘫患儿四肢因长期痉挛而发生肌肉的供血供氧障碍,营养代谢障碍,肌细胞的变性,四肢运动、感觉神经脱髓鞘变性等，这些障碍是影响脑瘫患儿肌力恢复的外周主要因素，针刺可减轻肌肉痉挛，改善血管的压迫，促进血液循环。从而改善了四肢肌肉、神经的营养代谢,起到了良好的肌力恢复作用。有报道,脑瘫脑组织坏死区的周围尚存在着相当范围的可逆性损害区带,此处脑组织苍白、水肿、血管内小血栓形成或官腔变细,供血不足导致脑神经细胞丧失功能,但尚未发生坏死-即临界神经细胞，头针疗法是通过针刺刺激大脑皮层相应运动投影区,改善局部血液供应,增加脑细胞的营养,恢复临界细胞的功能。

预后

脑瘫的康复是一项长期缓慢而复杂的过程，因此，要确立治疗长期性的观点，家长必须坚持不懈,持之以恒,其连续治疗时间最短不能少于3个月,并且要将日常生活与康复训练相结合,以最大限度的提高康复的质量。脑瘫的预后主要取决于脑损伤的程度和治疗的时机。年龄越小，症状越轻，病程越短，正确的治疗越及时，预后越好。一般而言2岁前的治疗与其后的治疗在预后上有很大的差异。年龄越大，症状越多、越来越重,恢复机会就越小。所以，脑瘫要做到早发现、早诊断、早治疗。CP合并癫痫有可能使患儿的运动障碍及认知障碍进一步加重,因此发作越频繁,CP的康复预后效果越差。CT无异常改变或仅有轻度异常的患儿给予及时治疗及功能训练,均可得到不同程度的康复，预后较好;弥漫性脑萎缩及多发性脑软化灶等则提示预后不良;而CT显示为脑穿通畸形等发育异常时亦能提醒患儿家长避免作无效治疗。当然也有部分患儿形态改变与临床表现不一致，因此，判断预后也应结合临床。

本病重在预防，小儿CP的病因多种多样,大部分高危因素是可以预防的,因此，及早做好围产期的保健工作,可降低CP的发生率。CP的治疗是一长期的综合过程,为了最大限度地提高CP患儿的活质量,尽早发现和处理癫痫、听觉障碍、视觉障碍及智力低下等合并症,进行综合康复治疗对预后是非常重要的。