帕金森病的精神症状

01PD精神症状的现状

一项对149例PD患者的随访研究显示，病程15年以上患者中达到痴呆标准的比例为48％，幻觉及抑郁发生率达到50％；病程20年时，患者神经精神症状进一步进展，痴呆发生率可高达83％，幻觉发生率达74％。此外，焦虑及情感淡漠的发生率均在40％以上。精神障碍的发生率研究报告差异较大，在社区为基础的样本中发生率为25％，而诊所为基础的样本中发生率达50％，精神症状可能已成为促使患者前来就诊的原因之一。

根据Braak疾病进展理论，PD在运动症状之前很久便已起病。疾病从延髓下部的迷走神经背核、嗅球开始，早期（Braak分期第1期）主要表现为自主神经功能障碍及嗅觉减退等较为隐匿的非运动症状。随着疾病进展，病变逐步累及蓝斑、黑质、中间皮质等部位，则出现睡眠障碍及抑郁障碍（第2期）。随着病情进一步发展，临床上典型的运动症状也开始逐步出现，可能会出现更加严重的痴呆等神经精神症状（第3～6期）。PD的神经精神症状可贯穿疾病始终。

02PD精神症状的表现

1、抑郁PD的抑郁类型可分为三类：反应性抑郁、内源性抑郁、波动性抑郁。反应性抑郁是患者在得知病情时的一种反应；内源性抑郁是为PD本身的症状，具有PD疾病本身所累及的相关神经系统结构病变的基础，这种类型抑郁可以出现在PD病程各期；波动性抑郁易被忽视。对于PD患者而言，运动症状不仅可出现波动，抑郁同样可以出现波动，它是剂末现象的一部分，采用针对运动波动的措施对波动性抑郁同样有效。

与普通抑郁症相比，PD的抑郁并无本质上的不同，但二者症状发生比例上存在差异，在情感淡漠、妄想及自杀企图方面，PD相关抑郁比普通抑郁症发生率低，说明PD患者的抑郁以轻中度为主。另一点不同在于，PD患者的抑郁较为难治，使用抗抑郁药的疗效并不好，难治性抑郁在PD抑郁患者占22％，而普通抑郁患者的难治患者比例只有10％。

PD患者的抑郁对生活质量影响很大，但是大家的重视程度并不够，英国的一项调查显示，早期PD患者抑郁症状发生率很高，常是促使患者就诊的重要因素，但往往很少受到关注，使得患者的生活质量没有得到更好地提高。

2、焦虑PD患者的焦虑和普通焦虑患者相比差异不大，主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐怖、广场恐怖及非特异性焦虑等，相比之下出现惊恐障碍的患者较多。广泛性焦虑受到很多因素的影响，可能有情感淡漠表现、过度换气、震颤、体温调节障碍和自主神经损害。其中，自主神经损害及震颤的表现往往更加多见，且易受到运动症状影响，而情感淡漠表现不受运动症状影响。

3、情感淡漠情感淡漠为情绪反应降低的精神状态，分为行为型、认知型及情感型三类，主要核心为动机缺乏。其中认知型表现为对新鲜事物缺乏兴趣、对别人的问题漠不关心，占大部分；其次为行为型，主要表现为行为缺乏进取及创造性、依赖他人活动；情感型表现为平淡的情感和对客观或负面事件缺乏情绪反应。情感淡漠可独立存在，也常与抑郁同时出现。

4、精神病性症状除了上述之外，幻觉、妄想、错觉及存在的错误知觉等精神病学症状也较为常见。另外，冲动控制障碍虽然发生率较低，但随着病情进展，老年期患者的冲动控制障碍发生率逐渐升高，主要表现为暴饮暴食、性功能亢进、强迫性购物及赌博，除此之外还有冲动-强迫行为，如Punding（刻板、重复的无目的行为）及多巴胺失调综合征，主要表现为强迫性过度服用抗PD药物。

冲动控制障碍存在一定机制，影像学上可以看到多巴胺系统、腹侧纹状体及皮质产生改变，性别及年龄也会对冲动控制障碍的具体表现产生影响。临床药物与其亦存在相关性，多巴胺受体激动剂可能诱发冲动控制障碍，同时吸烟史、生活习惯及家族史也对其有一定影响。03PD精神症状的治疗

当前指南推荐治疗PD抑郁的药物共有三种。首先是治疗PD本身的药物普拉克索，其具有确切的抗PD抑郁作用，可用于PD抑郁治疗（B级推荐）。抗抑郁药帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊与安慰剂对比疗效有显著差异，可以用于PD抑郁治疗（B级推荐）。

除此之外，SSRI类抗抑郁药，包括艾司西酞普兰等，尚缺乏足够的循证医学证据证明其疗效，但由于SSRI类抗抑郁药副作用较轻，可考虑用于PD伴发抑郁症状的治疗（U级推荐）；司来吉兰在PD患者中也有潜在的抗抑郁疗效（U级推荐）。

PD伴焦虑的治疗尚缺乏足够循证医学证据，PD患者焦虑一般与抑郁伴发，故抗抑郁治疗可以改善患者焦虑症状，对于中度焦虑可以使用苯二氮卓类药物，如劳拉西泮或地西泮（U级推荐）。另外，与普通人群相似，SSRI类药品也可用于PD惊恐发作、社交恐惧及强迫症状的治疗（U级推荐）。

在PD伴情感淡漠的治疗方面，国外近期的一项试验使用吡贝地尔300mg/d治疗，结果显示其可以明显降低PD淡漠评分。需要注意的是，吡贝地尔说明书最大剂量为250mg/d，这一研究使用的药物剂量是超出国内的说明书剂量的。

PD精神病性症状的治疗推荐使用氯氮平，对PD患者视幻觉、谵妄等精神病性症状有效，且不加重PD症状，甚至有试验证明其可对运动症状产生一定程度的改善，但其有粒细胞减少的副作用，因此需定期检查（B级推荐）；此外喹硫平也可用于精神病性症状治疗（C级推荐）。需要注意，精神科常用药物奥氮平由于会明显加重锥体外系症状，且并无改善PD患者精神病性症状的作用，因此不推荐使用（B级推荐）。

近期一项新的药物Pimavanserin进行了三期临床试验（持续6周），它是5-HT 2A拮抗剂，本身对多巴胺系统不产生影响，结果显示该药物可以改善PD的精神症状，并且不会加重PD本身的运动症状，具有较好效果，具体疗效尚需进一步循证医学证据证实。