如何控制血脂？

如何控制血脂？

1、有效药物有效剂量

依照我国最新成人血脂异常防治指南，患者LDL-C总达标率为50％；按ATPⅢ标准LDL-C总达标率为34％，其中服用他汀者达标率为36％。尽管患者服用他汀比例高，但实际达标率仍偏低。

从我国现实情况看，医生使用他汀的剂量偏小，医生与患者对他汀安全性的顾虑阻碍了他汀的充分使用，这在二级医院等基层单位更为突出，往往达不到他汀标准剂量，或者存在达标后减量用药的情况。有必要澄清人们对他汀安全性的不正确的认识。临床实践中不但应该使用有效的药物，还必须强调需要应用有效的剂量，遵循双有效原则，双有效才是真有效。

2、长期达标

心血管病是慢性疾病，心血管疾病的防治需要长期的干预，甚至终生的治疗。包括他汀在内的冠心病二级预防药物需要长期使用，长期服药，长期获益。第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究入选对象是服用降脂药物至少2个月以上的患者，没有提供服药的平均时间，从一些资料看，一般服药时间为数月，不能代表患者长期达标的情况。因此，研究所提供的达标率是短期的达标率，对于稳定性冠心病患者而言，他汀对于心血管事件的明显减少、对于患者预后的显著改善，一般需要2年左右的时间。所以，我国患者长期服药达标率更有意义，然而更不容乐观。

3、高危人群强化降脂

伴随着循证研究的不断拓展，临床指南的不断更新，降脂治疗的理念不断发展，对他汀的认识也不断深入。建立在循证依据基础上的降脂指南(欧洲指南、美国指南和我国成人血脂异常防治指南)不断下调高危人群LDL-C的降低目标值：“LDL-C低一些更好。”

加大他汀剂量不但会增加患者的经济负担，而且引发人们对大剂量他汀安全性的担忧。由此，ATPⅢ修订版指出，当基线LDL-C150mg/dl时，将极高危患者的LDL-C水平降至70mg/dl是不可能的。对于胆固醇水平不断上升的国人也很难达标。这需要研发新的降脂药物和开辟新的降脂途径。

联合降脂――一条强化降脂之路

他汀类药物以其强效的降脂疗效、显著的预后改善作用和良好的安全性成为降脂治疗的的首选用药，是动脉粥样硬化疾病干预不可或缺的治疗方法。在全球掀起了降脂治疗的他汀革命。然而，单纯依靠增加他汀的剂量不但获得的降脂疗效有限，同时也增加了不良反应发生比例。这无疑增加了治疗的困难。

因此，缘于临床深入降脂的需要以及药物降脂疗效和副反应的限制，除了研发新的更强效降脂药物外，降脂药物的联合使用也是降脂治疗的一个发展方向。

联合降脂的目的在于：

（1）提高达标率，相当一部分患者使用单一降脂药物不能达标；

（2）充分发挥药物互补协同作用，有利于全面调脂治疗；

（3）减少与剂量相关的不良反应；

（4）减少检测随访次数，方便患者，提高治疗的依从性。

理论上不同作用机制药物之间都可进行联合使用。对于严重高胆固醇血症患者，单一用药效果不佳者可采用他汀类+胆酸螯合剂、他汀类+胆固醇吸收抑制剂或他汀类+胆酸螯合剂/胆固醇吸收抑制剂+烟酸；存在混合性血脂异常者可使用他汀类+贝特类/烟酸或他汀+树脂/烟酸。以他汀为基础的联合用药成为降胆固醇治疗首选的方案。

就降低胆固醇而言，到目前为止，采用他汀+胆固醇吸收抑制剂联合是最佳选择，两种药物双重阻止胆固醇的合成与吸收，不但降脂力度明显增强，而且避免了单用他汀引起的反馈性胃肠道胆固醇吸收增加。他汀剂量增加一倍，LDL-C降低仅6％，而加用胆固醇吸收抑制剂可额外降低LDL-C18％~25％，相当于他汀剂量经3次加倍后的疗效。

另外，胆固醇吸收抑制剂不经过肝脏细胞色素P450系统代谢，未见联用时发生有临床意义的药物间药代动力学相互作用。单用胆固醇吸收抑制剂治疗不需安全性指标的监测。如果与他汀类合用，需要监测肝酶和肌酸激酶等安全性指标。