慢性肾功能衰竭的诊治

慢性肾衰竭（CRF）是指各种原发和继发性慢性肾脏病导致肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。

【诊断】

1、临床表现消化系统：常见症状有纳呆、恶心、呕吐、腹泻及胃肠道出血等表现。消化道症状是慢性肾衰早期的临床表现，随着病情的发展而日益突出，后期可变得很严重，常成为病人就诊时重要主诉之一。

（1）心血管系统：心血管系统损害在尿毒症病人甚为常见，是慢性肾衰病人死亡的重要原因之一。主要包括心包炎、心肌病变、心内膜病变、心力衰竭和高血压等，心功能不全是慢性肾衰病人的主要死亡原因。

（2）呼吸系统：首要问题当属肺部感染。肺部感染是导致慢性肾衰病人死亡的主要原因之一。肺感染主要有肺炎、支气管肺炎、支气管炎，其中60％～70％为革兰氏阴性杆菌感染，治疗不及时会发展成严重感染。另外，病毒、真菌、结核菌感染也能见到。其次常并发尿毒症性肺、尿毒症性胸膜炎。

（3）造血系统：贫血是慢性肾衰病人重要临床表现之一，临床症状比其他种类慢性贫血轻，对贫血的耐受性远较正常人强。贫血虽较严重，但多无明显心悸、气短、胸闷、心率加速等表现。病人常有明显的出血倾向和出血表现。慢性肾衰病人由于粒细胞和淋巴细胞功能受损而容易发生感染，成为急慢性肾衰死亡的主要原因。

肾性骨病，多数分为三种类型：高运转型、低运转型和混合型。临床上以骨痛、骨折、骨变形为主症，还可有肌肉关节症状，肌萎缩，关节周围炎和股骨头无菌性坏死。

（1）神经系统和肌肉系统：主要是疲乏、无力、头重、记忆力减退，常有注意力不易集中、易激惹及自觉不适，计算力和工作效率下降，失眠多梦和睡眠规律发生改变，随着慢性肾衰进展，病情逐渐加重，可有情绪和性格改变、出现定向力、计算力障碍以及精神错乱，也可出现视、听各种幻觉。晚期则有嗜睡、表情淡漠、二便失禁，逐渐进入昏迷。肌肉病变主要表现为肌肉软弱无力、肌肉痛性痉挛、肌肉震颤、肌萎缩、呃逆等。

（2）内分泌功能：肾脏产生的激素分泌不足，如促红细胞生成素生成减少导致肾性贫血，1，25（OH）2D3缺乏导致肾性骨病；肾脏降解清除体内一些激素能力降低；尿毒症可引起靶组织抗某种激素作用，如胰岛素由于肾脏清除受损，半衰期延长，血浆水平升高，但病人仍表现为典型的葡萄糖不耐受性，其主要原因是由于胰岛素靶组织反应受损。

（3）甲状腺、性腺功能障碍：常出现疲乏无力、畏寒、嗜睡、思维迟钝、虚肿、皮肤干燥、神经反射减退等症状，男性表现为性欲减低、阳痿、睾丸缩小，精子数目减少且活动能力较差，血浆总睾丸酮水平降低，部分病人乳房增大。女性表现为月经周期改变或停经，月经量减少，生育能力下降，不育和流产、早产增加。

（4）脂质代谢异常：慢性肾衰竭病人脂质代谢异常主要见于甘油三酯（TG）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和载脂蛋白CⅡ（apo－ＣⅡ）、载脂蛋白CⅢ（apo－CⅢ）显著升高，尤以VLDL升高为甚。

（5）水电解质紊乱：慢性肾衰早期时，出现多尿或夜尿多，少尿或无尿为严重晚期表现。水代谢紊乱表现为水过多或失水。钠负荷增加时，出现水肿、心力衰竭、高血压等。过度限制钠的摄入易导致低钠血症。晚期少尿和血钠增高，如同时摄入高钠食物或输入过多的碳酸氢钠，会出现急性高钠血症。慢性肾衰进入晚期，血钾常升高。慢性肾衰发生低血钾者少见。慢性肾衰常见低血钙、高磷血症。

（6）酸碱失衡失调：主要是代谢性酸中毒。早期有疲乏无力、厌食、 恶心、呼吸加深等；严重时，表现为呼吸深大、神志不清，甚至心肌收缩无力，传导异常而死亡。

2、辅助检查肾功能：早期GFR下降，中后期血肌酐、尿素氮上升。血肌酐、尿素氯是肾功能检查的常用指标，但在肾功能损害早期，一般并不表现出异常。此时，应计算eGFR，或留24小时尿，通过化验尿肌肝，结合血肌酐，计算内生肌酐清除率，以早期发现肾功能不全。血α、β2―微球蛋白、血尿渗透压等，对早期诊断肾功能不全也有重要意义。

（1）血常规：贫血，多为非增生性的，正常细胞正色素性贫血，少数因失血、营养不良及胃肠病变而呈小细胞低色素或大细胞正色素。网织红细胞多正常或略增高。骨髓有核细胞正常或呈增生表现。

（2）其他：血钾升高，高磷低钙，血HCO3下降，肾脏的B超检查：双肾缩小。放射性肾图检查、肾脏血流量等也有一定的帮助。

3、诊断标准：

（1）慢性肾脏病超过3个月。

（2）肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73m2持续至少3个月（老年人低于50ml/min）

（3）肾小球滤过率下降过程中出现与肾衰竭相关的代谢紊乱和临床症状。

以上3条，第一条是诊断的主要依据，根据第二条诊断宜谨慎或从严掌握。如第三条同时具备，则诊断依据更为充分。对病人详细询问病史、认真体检和必要的实验室检查，提高对慢性肾衰竭的警惕性，以免误诊。

4、鉴别诊断

（1）CRF与肾前性氮质血症鉴别：在有效血容量补足24～72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而CRF则肾功能难以恢复。

（2）CRF与急性肾衰竭鉴别：往往根据患者的病史即可作出鉴别。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查（如B超、CT等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持CRF的诊断。

（3） 慢性肾衰伴发急性肾衰：如果慢性肾衰较轻，而急性肾衰相对突出，且其病程发展符合急性肾衰演变过程，则可称为慢性肾衰竭合并急性肾衰竭，其处理原则基本上与急性肾衰相同。如慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点，则称之为慢性肾衰竭急性加重。

【治疗】

中医治疗慢性肾衰竭早期多属中医气虚血瘀，湿邪蕴浊证治法：益气活血，利湿降浊方药：益肾缓衰方加减。药用生黄芪15g，炒白术10g，当归15g，赤芍15g，白芍15g，川芎15g，益母草12g，太子参15g，藿梗15g，苏梗15g，焦大黄9g，代赭石20g（先煎），半夏9g，陈皮10g。

常用中成药：百令胶囊或金水宝胶囊：每次4～6粒，每日3次。

慢性肾衰竭中晚期多属中医气虚湿热中阻证治法：益气健脾，清热化湿，和胃止呕。

方药：气虚为主者，香砂六君子加减，药用党参10g，黄芪15g，白术10g，茯苓15g，木香9g，砂仁9g，薏苡仁20g，寄生12g，焦大黄9g。湿热蕴浊，阻遏气机，三焦枢机不利，可用小柴胡汤加减治疗，药用柴胡10g，黄芩15g，黄连6g，姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，砂仁9g，甘草6g，枳实12g，竹茹9g，焦大黄9g。亦可用半夏泻心汤加减治疗。