腰背痛＆骶髂痛，有可能是强直性脊柱炎？

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。

AS的患病率在各国报道不一，我国患病率初步调查为0.3％左右。本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13~31岁，高峰为20～30岁。AS的病因未明。已证实，AS的发病和人类向细胞抗原(HLA)～B27密切相关，并有明显家族聚集倾向。

1、临床表现

本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。

24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多现在发病早期。髋关节受累占38％～66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发病后前5年内。

2、诊断要点

对本病诊断的主要线索基于患者的症状、体征、关节外表现和家族史。AS最常见的和特征性的早期主诉为下腰背晨僵和疼痛。2009年国际AS评估工作组(ASAS)炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为：

以下5项中至少满足4项：

①发病年龄40岁；

②隐匿起病；

③症状活动后好转；

④休息时加重；

⑤夜间痛(起床后好转)。

符合上述5项指标中的4项，诊断AS炎性背痛。其敏感性为79.6％，特异性为72.4％。

3、体格检查

骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：

①枕壁试验：健康人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁；

②胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展减少；

③Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm处作标记，然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离4cm；

④骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛；

⑤Patrick试验(下肢“4”字试验)：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位)，并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。

4、影像学检查

AS最早的变化发生在骶髂关节。x线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按x线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：

0级：正常；

I级：可疑；

II级：有轻度骶髂关节炎；

llI级：有中度骶髂关节炎；

IV级：关节融合强直。脊柱的x线片表现有椎体骨质疏松和方形变，小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。

晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。

5、实验室检查

活动期患者可见红细胞沉降率(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)升高，轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA—B27阳性率达90％左右，但无诊断特异性，因为健康人也有阳性。HLA—B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能。