宫腔镜手术治疗T型子宫成功分娩

T型子宫畸形少见，其形成可以是苯甲酸雌二醇（diethylstilbestrol, DES）宫内暴露或其他因素导致的先天畸形，或因周边性宫腔粘连使宫腔呈现T型外观。T型子宫的宫腔狭窄，其不孕症和产科并发症的发生率高于正常子宫。多篇文献报道由于DES宫内暴露所致的T型子宫可导致不孕，异位妊娠，宫颈机能不全，反复流产，早产和围产儿死亡[1,2,3,4]。T型子宫的宫腔镜矫形术能改善生殖预后，术后足月妊娠率明显上升[5,6,7]。我中心曾为3例先天性T型子宫畸形患者行宫腔镜子宫壁切开术（Transcervical uterine incision，TCUI），术后获活婴，报道于后。

例1，冯某 36岁，云南宣威人，住院号185346。于2005年7月13日因结婚6年不孕，“T”型子宫入院。于2005年1月31日外院HSG示“T”型子宫（图2），一侧输卵管梗阻，于2005年2 月在我我院行宫腔镜B超联合检查，宫腔深7.5cm，宫腔形态失常，呈窄长，双侧子宫角深，与子宫体呈直角，双侧输卵管开口无法明视。术前诊断：1）原发不孕；2）“T”型子宫。于2005年7月1 8日静脉全身麻醉下用单极电切镜行宫腔镜电切术，置镜后，见宫腔呈“T”形，内膜薄，无占位病变，宫角深，双侧壁内聚，予宫腔镜下插管通液，双侧输卵管通畅。B超监护下测量宫腔横径2.3cm，分别自宫角向下电切左，右侧壁，扩大宫腔，手术过程顺利，出血少许，手术时间28 min。术后病理：04-4043 基底层子宫内膜，下附平滑肌组织。患者于2006年4月妊娠，12月剖宫产娩出一健康女婴，3300g，现健在。

例2，王氏 36岁，江苏阜宁人，住院号210919。于2009年10月10日因自然流产6次，发现宫腔狭窄4年住院。患者于1996年开始无诱因反复自然流产6次，均发生于妊娠2个月余，中西药治疗无效。末次流产为2007年。曾查男女双方染色体，优生4项，免疫原因等项目，均未发现异常。2002年外院宫腹腔镜联合检查提示宫腔狭窄。HSG示输卵管通畅。2009年10月12日宫腔镜B超联合检查，宫腔深8.5cm，宫底较窄小，有粘连带。B超见子宫后壁中段有1cm直径的子宫肌瘤。术前诊断：1）子宫发育不良；2） 子宫壁间肌瘤；3）宫腔粘连。10月15日在静脉全身麻醉下行宫腔镜电切术，探宫腔深8cm，宫颈外口距宫腔狭窄部上缘6cm，宫底粘连内突，宫腔狭窄，两角较深（图3），宫底与宫体呈“T”型。双侧输卵管开口可见。用等离子双极电切镜针状电极分离宫底粘连内突组织约1cm，自宫角划开子宫侧壁肌壁组织长约4cm，修整宫腔形态至基本正常（图4）。置入T型宫内节育器。手术过程顺利，出血约5ml，手术时间10 min。术后两个月宫腔镜二探，宫腔形态基本正常，取出节育器。2011年5月24日 38+5W剖宫产一健康男婴，体重3450克，现建在。

例3， 王氏 27岁 山西太原人，住院号219619，G1P0 继发不孕1年，外院HSG示输卵管通而不畅。于2010年12月10日以继发不孕诊断入院。于2010年12月14日在静脉复合气管插管全身麻醉下行宫腹腔镜联合手术，美蓝通液，双侧输卵管美蓝溢出。宫腔深7cm，子宫腔两侧壁内聚，中上段遮挡双侧输卵管开口，诊断“T”型子宫，行TCUI术。用针状电极，于子宫两侧壁自宫角纵形划开肌壁达子宫下段，长约4cm，手术经过顺利，出血少许，手术时间10min。2011年底右卵巢妊娠在我院腹腔镜手术治愈，术时宫腔镜二探，宫腔形态正常。患者末次月经2011年12月16日。2012年9月23日妊娠40周剖宫产一健康男婴，体重4000克，现健在。

讨论

自从1940年应用DES预防过期流产[8]以来，其不良反应女性胎儿生殖器官可能畸形，子宫发育不良和宫腔狭窄，引起了医学界的广泛关注。这种畸形的特点是：子宫的近心端狭窄，像T型子宫，其底部呈弓型[9]。怀孕后自然流产率高（47％），足月妊娠率低（21％）[2]。宫腔镜子宫壁切开术（Transcervical uterine incision，TCUI）切除位于子宫侧壁过多的肌肉组织，或切开两侧壁肥厚的肌层，扩大子宫腔容积，得到一个三角形的子宫腔。T型子宫的宫腔镜矫形术能改善生殖预后，术后足月妊娠率明显上升[6，7]。2011年Fernandez等[5]提出后天获得性T型子宫的概念，例如宫腔粘连综合征（Asherman syndrome）， 根据欧洲妇科内镜协会[10]有关宫腔粘连分类的Ⅴa度，为粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄，符合后天的获得性T型子宫。如今DES 宫内暴露已成历史，不再有新发病例，然而各类先天及后天的子宫畸形仍不少见，导致不孕、复发性流产和早产。深入探讨T型子宫，子宫发育不良等畸形的诊治方法，对改善不孕不育妇女的生殖预后有重要作用。

1、T型子宫的诊断在诊断中隔子宫方面，经腹，经阴，二维，三维超声检查和子宫声学造影均可用，但宫腹腔镜联合检查才是准确诊断中隔子宫的金标准[11]。但是超声在诊断T型子宫方面有局限性。Kipersztok等[12]进行双盲对照比较研究有DES 暴露史妇女的子宫腔异常中HSG，MRI和TVS诊断T型子宫的作用，结果HSG优于TVS和MRI。 MRI和HSG发现60％的子宫腔狭窄和25％的T型子宫，而TVS均不能发现。认为HSG仍是评估与DES暴露相关子宫畸形的首选方法。所以，HSG显示有子宫异常者应作MRI，而不是TV-US。van Gils等[13]研究MRI在诊断有DES暴露史妇女子宫畸形方面的价值，在发现子宫腔、子宫体和子宫颈发育不良、T型子宫、子宫腔缩窄和双侧输卵管积水等方面MRI与HSG有极好的一致性，但MRI未能发现子宫腔不整齐的边缘和输卵管憩室。本文例1为HSG提示，宫腔镜证实。例2 在外院宫腹腔镜检查及我院B超检查均提示宫腔狭窄，宫腔镜手术时发现宫底与宫体呈“T”型。例3也是宫腔镜手术时发现，说明提高“T”型子宫的宫腔镜下识别能对诊断“T”型子宫十分重要。

2、T型子宫的矫形手术宫腔镜的发展替代了开腹的子宫矫形术。如今宫腔镜单极或双极电切术实用，有效，已是子宫畸形矫形术的首选方法。手术在早卵泡期进行，也可在孕酮或促性腺激素释放激素，进行子宫内膜预处理后1个月进行[5]。手术前晚做宫颈软化的预处理，手术方法是在宫腔镜直视下用针状电极或环形电极小心的从宫角至峡部垂直划开或切除子宫侧壁过多的肌层，切割深度不超过5-7mm，越向下方深度逐渐减少，薄化子宫壁，扩大宫腔的容积，直至子宫腔形态正常，呈对称的倒置三角形。术时注意不能将宫壁切割得过薄，Fernandez等报道[5]97例，TCUI术时1例子宫破裂，保守治愈。术后服用雌孕激素人工周期2个月，术后２个月宫腔镜二探，以确定有无周边缘性粘连，评估宫腔形态，必要时修整宫腔。术后随访5例发现宫腔粘连或成型不完全，再次手术，未影响生殖预后。本文例1 是用切除子宫侧壁过多肌层的方法，例2、3用划开子宫侧壁肌层的方法，均获活婴。

3、T型子宫的矫形手术效果1980年Viscomi等[6]报道18例DES宫内暴露妇女和20例同龄匹配对照组的超声扫描结果，暴露组子宫体积为49.4cm3±25.5SD，未暴露组为90cm cm3±22SD。说明此类畸形是以子宫发育不良和宫腔狭窄为主。治疗T型子宫的TCUI术是以切除位于子宫壁过多的肌肉而扩大宫腔的手术。1993年Nagel和Malo报道[14]首报８例DES致子宫畸形的TCUI术，５例继发不孕术后获活婴，３例原发不孕术后未妊娠。Katz等[6]报道８例HSG和宫腔镜诊断T型子宫，切割子宫侧壁，直至宫腔形态正常，术后宫腔形态满意。术前有10次自然流产和１次宫外孕。术后１例宫外孕，７例中有３例获４次足月妊娠，无流产者。Garbin等[15]报道24例DES致子宫发育不良，TCUI术后流产率由术前的88％下降至12.5％，足月分娩率由术前的3％上升至87.5％。Aupriot等[16]报道51例T型子宫TCUI术后16个月，31次（49％）妊娠。Barranger等[17]报道29例不孕、反复流产、早产的子宫发育不良畸形患者，TCUI术后分娩率由3.8％上升到63.2％。Aubriot与Chapron报道[9]61例T型子宫TCUI术后16个月。37例妊娠。Giacomucci等[7]报道170例畸形子宫TCUI术后足月分娩率由5.5％提高到59％，Fernandez等[5]报道97例T型子宫TCUI术后94％宫腔镜检查解剖学结果良好，48例（49.5％）妊娠57次，早孕流产率由术前的78.2％下降到26.9％（P0.05），活产率由术前的0％上升到73％。可见TCUI术对原发不孕，反复流产或早产的T型子宫患者确实能够改善改善妊娠预后，提高活婴率。矫形术后有阴道产的可能，但剖宫产率高，其指征即非矫形术本身，亦非产科指征，而是感到不孕患者怀孕实属珍贵。

4、对TCUI术的评价在各类子宫畸形中，T型子宫的矫形术后足月妊娠率最高（66.7％），完全和不全中隔子宫62.8％，弓形子宫55.6％[7]。这些结果提示T型子宫的宫腔镜矫形术能改善生殖预后。但宫腔镜矫形并非T型子宫不孕症的治疗方法，更非首选，子宫腔小于4cm时不推荐使用。因为可能存在其他不孕因素，如着床、过期流产和早产等，术后妊娠成功的结果难以估计。所以，一般仅推荐给子宫有狭窄环为唯一不孕因素，诊断不孕后治疗失败，原因不明的ART失败，以及有不明原因重复流产的患者[16]。TCUI术时有子宫穿孔的报道[5]。文献中曾有过几例术后妊娠自发性子宫破裂的报道，2003年法国Porcu报道[18]１例患者28岁，未产妇，其子宫曾有DES暴露史。无子宫手术史，妊娠12周时急腹痛，开腹见子宫前壁近底部破裂，双侧输卵管正常。此例为DES暴露的无瘢痕子宫于妊娠早期自发破裂的首例报道。2008年Velemir等报道[19]１例DES暴露妇女子宫扩容矫型后26周妊娠子宫破裂。此外，Golan等[2]报道T型子宫和单角子宫的30％有宫颈机能不全，其宫颈环扎者早产和晚期流产率为50％，未环扎者21％ （P0.001）。Kaufman报道[20]537例宫内DES暴露史妇女33％（178例）宫颈异常。因此，为提高治疗效果，T型子宫矫形术后应注意宫颈机能不全问题，可进行预防性宫颈环扎或有症状时的紧急宫颈环扎。本文3例未行预防性宫颈环扎，孕期亦未对宫颈内口的变化进行监护，均妊娠至足月，堪称侥幸，今后应该注意。