高血压脑出血外科治疗指南

随着显微操作技术、立体定向穿刺技术在神经外科的应用，手术又向着精细和微创的方向发展。但如何确定手术指征，给病人以最合理的治疗，是每一个神经科医生面临的课题;又因为高血压病是一个全身性疾病，脑出血只是其诸多并发症之一，因此，术后还必须注重综合治疗，防止再出血等各种并发症。下面，就在复习文献的基础上，结合笔者临床实践，将高血压脑出血的外科治疗作一简单综述。

血部位与手术指征的掌握?

高血压脑出血可发生于基底节区、丘脑、各脑叶、脑干及小脑，以基底节区豆纹动脉出血最为常见。在临床上，依据解剖学基础，为了应用方便，以小脑幕为界，将颅腔分为幕上、幕下两腔。幕上容纳大脑各叶及双侧丘脑等，容积较大，因此代偿空间也较大;幕下容纳小脑及脑干，空间狭小，因此代偿空间也小。这就决定了幕上、幕下出血有不同的手术指征，再结合患者头CT阅片情况和患者意识状态、瞳孔变化作出判断，手术指征如下：

①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;

②脑中线结构移位≥1cm;

③脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更须注意;

④出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的;

⑤患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。以上①②③条为阅头颅CT所得结果，④⑤条为症状和体征;满足条件①，再具备②～⑤条件中的任意一条，即为绝对手术指征。

手术方法的选择?

由于现代神经外科技术的进步和先进手术器械的不断应用于临床，高血压脑出血的外科治疗也更趋丰富多样，向着精细和微创的方向发展，有原来的保生存向着更高要求的保生存、保功能方向发展。现在早期、超早期的各种血肿清除手术已成共识，成为提高生存率、降低致残率的有力保障。

骨瓣开颅血肿清除术：适用于血肿较大、患者病情进展快或已出现脑疝，分析可能有活动性出血的患者。优点是手术视野开阔，可直视下止血同时清除血肿，颅压高时还可取除骨瓣外减压;缺点是开颅较费时，脑组织操作损伤较大。应用显微镜操作可提高精细度，减小损伤。

小骨窗开颅血肿清除术：适用于各种脑出血患者，要求术者有良好的显微操作技巧，在显微镜下手术，直视下止血，创伤小，效果可靠。不足之处是对术者要求较高，由于术野狭小，有时给手术造成一些困难，应注意避免。

立体定向血肿穿刺引流术：是一种计算机辅助设计支持下的技术，与头颅CT结合，可精确定位出血靶点，穿刺抽出部分血肿达颅内减压效果后，置管持续引流残余血肿，可注入尿激酶加速血肿溶解，创伤小，效果好，尤其适用于脑重要功能区、脑干、脑深部组织出血等部位的手术。不足之处是无止血作用，有再出血可能。

钻颅或锥颅血肿穿刺术：根据头颅CT结果，测算出血肿最大层面，在避开重要血管及功能区的前题下，取血肿最大层面距血肿中心最近距离为入颅穿刺点，采取钻颅或锥颅的方法，置入引流管，吸出部分血肿减压后，留置引流管持续引流残余血肿，可注入尿激酶加速血肿溶解，此法创伤小，应用得当效果亦好。优点是简便易行，甚至可在病床旁施行手术，在不具备神经外科专科条件的医院尤具有推广价值;缺点是定位不够精确，亦无止血作用。在CT定位下确定穿刺点可解决定位不准确的问题。

术后近期再出血因素的分析与避免?

术后控制血压极为重要。患者原基础血压均较高，加之术后患者多烦躁不安，使血压升高，脑血管与脑组织压力梯度增大，使原来凝住的小血管再次破裂出血。因此，术后必须使血压稳定在收缩压170～140mmHg，舒张压110～90mmHg，可静脉应用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等控制血压，患者烦躁时应用镇静药。

术中全麻下血压控制较低，术后血压回升容易诱发出血。所以，一定要在关颅前提升血压，达到日常基础压水平后观察是否止血可靠，彻底止血后再关颅。如不知道日常基础压，应将收缩压升至100mmHg以上观察。

高血压伴有其他全身性疾病，如凝血机制障碍、糖尿病、动脉硬化等，或平素服用抗凝药物、影响凝血机制药物，均易发生术后再出血。所以术前应仔细了解病史，仔细查体，有针对性的解决问题，减少再出血机会。

脑出血压迫周围脑组织缺血缺氧，合并肺部感染血氧交换能力差，加重脑组织水肿，使创面周围脑血管正常功能破坏而再次出血。所以术后应改善通气功能，纠正低氧血症，降低二次出血机会。

引流管损伤致再出血，术中引流管放置过深，中线回位后管端戳到对侧血肿壁外脑组织，可诱发再出血。所以，应选择钝头，管径及软硬度适中的引流管，放于血肿腔中心即可，开颅手术还可于血肿腔内敷明胶海面保护脑组织，可有效防止引流管损伤引起的再出血。

恢复期治疗与指导?

度过了手术期生存下来的患者，功能的恢复即成为首要问题。除神经营养药物外，高压氧治疗为一有效消除脑水肿、保护脑细胞正常功能的方法，应尽早应用。功能锻炼也应及早开始，一般在拆线后即可进行，逐渐增加强度，不可过累。语言功能、肢体功能的恢复，均和功能锻炼的好坏有密切的关系。

患者出院后仍宜得到医生的指导，特别是坚持服用有效的降压药物，将血压控制于理想的水平。术后2年是出血复发的高危期，复发的患者多是未坚持服用降压药物者。有条件的地方可将这些患者介绍给社区医院或相应高血压防治协会，对减少复发有一定的好处。