肾脏病患者怎样合理地使用利尿剂？

利尿剂在肾脏病的临床应用十分广泛，是治疗高血压、肾小球肾炎、肾病综合症、肾功能不全等疾病的常用药物。由于其使用方便、疗效确切，多年来应用不衰。由于利尿剂品种很多，化学结构、药代动力学、临床药理作用机制各不相同，对于不同肾脏疾病临床应用也有很大差异，应根据不同疾病调整利尿剂的使用方案，实现个体化用药。只有合理使用利尿剂，才能充分发挥其临床治疗作用。

(一)利尿剂分类及作用机制：

不同的利尿剂其作用机制也各不相同，按利尿机制可分五大类：

1、碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺、醋甲唑胺)；

2、渗透性利尿剂(甘露醇、山梨醇)；

3、袢利尿剂(呋塞米、托拉塞米)；

4、噻嗪类利尿剂(氢氟噻嗪、吲哒帕胺)；

5、保钾利尿剂(螺内酯、氨苯蝶啶)。袢利尿剂的作用机制为阻断Na+ -K+-2Cl-转运系统，噻嗪类利尿剂可阻断电中性Na+-Cl-转运系统，氨苯喋啶和阿米洛利可阻断钠通道。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂均使尿钾排泄增多，可引起低钾血症。利尿作用以袢利尿剂最强。

（二）利尿剂的临床应用：

1、对于肾功能不全患者首选袢利尿剂，有轻度肾功能不全患者使用大剂量噻嗪类利尿剂也可产生利尿作用。但如果内生肌酐清除率(Ccr)50ml/min，该药的利尿效果则很差。当Ccr15ml/min时，必须加大袢利尿剂剂量才可产生利尿效果。

2、急性肾小球肾炎预后良好，但如不及时处理，也可出现严重的并发症而危及生命。对于轻、中度水肿者，原则上应限制水及盐的摄入，注意休息，毋需使用利尿剂。

使用利尿剂的指征是：

①高度水肿且无其他并发症者；

②急性肾小球肾炎并发心力衰竭者，应严格限制水、钠摄入，快速利尿，首选袢利尿剂；

③对有轻度高血压者(舒张压100mmhg)，100mmH、成人舒张压110mmHg 时，应采用利尿剂(速尿或双氢克尿塞)

配合使用心得安或血管扩张剂肼苯哒嗪；

④中草药利尿药物也能取得良好疗效。如玉米须能改善微循环,有利尿降压功效。泽泻能增加尿素和钠的排出,具有利尿降压、降血糖及降低胆固醇的作用。

3、肾病综合征(NS)由于大量尿蛋白的丢失，血浆胶体透渗压的下降，血管内液体渗入组织间隙，循环血容量减少，醛固酮分泌亢进，均可导致水钠滞留。因此利尿疗法在肾病综合征中占有很重要的地位。

①肾病综合征时低白蛋白血症和大量蛋白尿对袢利尿剂有抑制作用，加之患者远端肾小管钠重吸收活跃，表现为利尿剂抵抗。尿白蛋白 4g/L，袢利尿剂剂量应增2～3 倍才能有足够量游离型药物发挥作用。与白蛋白联合应用可增强利尿效果。

②联合应用噻嗪类可增加疗效。利尿不宜过速，否则血容量过快降低，血液浓缩，可诱发急性肾衰和血栓栓塞等并发症。对伴有氮质血症的肾病综合征，原则上不选用噻嗪类利尿剂，因可导致肾功能进一步损害。

③袢利尿剂速尿在肾功能损害时仍可使用，但肾功能损害的程度严重影响利尿效果。

④所有利尿剂均可导致电解质紊乱及高尿酸血症，而噻嗪类和袢利尿剂常诱发高血糖，故在肾功能不全时，利尿剂应逐渐加量。

⑤对有高度水肿伴有胸水或腹水的病人，肾功能良好者，往往伴有醛固酮增高，常可选用二种以上利尿剂如速尿和安体舒通。同时为降低蛋白尿，可根据临床类型或病理分型，配合使用激素或免疫抑制剂(如骁悉)。

⑥肾病综合征伴有高血压者，水肿消退后但血压仍不能恢复正常者，通常使用肼苯哒嗪、心得安和利尿剂，即所谓标准三联疗法。

4、对轻、中度特发性高血压可按以下原则进行治疗：

①限制钠摄入(NaCl 4～5g/d)；

②改变生活方式，戒烟酒，低脂饮食，减肥、运动；

③降压药物,有心肌梗塞者宜用β阻滞剂；有心力衰竭或糖尿病肾病者首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)；心绞痛及特发性高血压应选钙通道拮抗剂；

④近年来利尿剂的抗高血压疗效又重新受到重视，主张初始用小剂量利尿剂，宜采用短、中效的噻嗪类。

2010年《我国高血压防治指南》提议治疗老年人单纯收缩期高血压应首选利尿剂；高血压合并心衰必须用利尿剂或ACEI。用小剂量利尿剂治疗高血压病人伴有Ⅱ型糖尿病或骨质疏松是有益的。而对高血压伴痛风则不用利尿剂,否则可产生不良反应。

（三）利尿剂的副作用：

1、血容量减少；

2、电解质紊乱：可引发低钾血症、高钾血症、低钠血症、低镁血症、低氯血症；

3、酸碱平衡失调；

4、高尿酸血症；

5、耳毒性；

6、肾结石和肾钙沉积；

7、其他副作用：较少见，包括心律失常、高脂血症、糖代谢异常、急性间质性肾炎、胰腺炎、肺水肿、肌肉骨骼疼痛、性功能减退等。