颈动脉支架术评价

【概 述】

脑血管疾病导致死亡已占美国死亡率的第三位，每年有近75万人脑卒中，耗费的治疗费用达450亿美元，而颈动脉闭塞病变占脑卒中25％。流行病学研究显示颈动脉狭窄在60岁以上人群中发病率为0.5％，80岁以上人群中发病率升至10％，大部分的患者为无症状型。我国脑血管病的发生率为150～200人/10万，其中缺血性脑血管病占75％～85％。首都医科大学宣武医院神经内科许二赫

NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）、ECST（European Carotid Surgery Trial）和 ACAS（Asmpptomatic Carotid Atherosclerosis Study）三大随机、对照临床试验证实颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）治疗颈动脉狭窄比其他药物治疗方法更有效，CEA可降低狭窄＞70％的有症状型颈动脉狭窄患者和男性狭窄＞60％的无症状型颈动脉狭窄患者的脑卒中危险性，是治疗颈动脉严重狭窄的常规方案。但是CEA的疗效取决于术者的技术，如果有症状和无症状患者围手术期死亡率分别超过6％和3％，CEA治疗就丧失了脑卒中二级预防的意义。许多患者由于伴有心脏病、肺功能低下、肾功能不全而不能耐受全身麻醉或易引起并发症或死亡而被迫放弃手术治疗，且手术本身也可引起心肌梗死、深静脉血栓形成和肺栓塞的危险，全身麻醉、插管的不当和肺炎也是潜在的并发症。在ECST试验中，颈部切口和术中牵拉会引起脑神经损伤、局部血肿和感染并发症占10％。另外，颈部切口引起的皮神经损伤可引起颈部皮肤麻木。

鉴于上述缺陷，CEA并不是一种完美的治疗方法，需要一种更安全、有效和微创的方法来替代，近年来颈动脉狭窄的各种治疗方法迅速发展，抗凝、抗血小板、降脂药物得以较广泛的应用，颈动脉支架术（carotid artery stenting，CAS）也越来越受到关注。CAS具有：一般不需要全身麻醉，便于监测治疗过程中患者病情的变化；患者的痛苦少；术后恢复时间短，治疗费用少；避免了由于颈动脉切开导致神经损伤、伤口感染和颈部血肿；可以同时治疗颈动脉、冠状动脉病变；可降低CEA治疗高危患者的死亡率。这样，为不适于CEA治疗的患者提供了治疗可能。但由于患者的纳入标准不同、治愈及并发症的标准不同和观察者的偏见，使CAS与CEA的疗效对比十分困难。CAS治疗能否替代CEA，还需要大规模临床试验研究，以确定标准的治疗方案，同时也需要未来CAS治疗器械、技术和安全性的提高和革新。

【CAS临床试验及评价】

1996年以来公布了11个大型CAS研究，由于样本人群、病变特点、血管再通技术上的差异和矛盾，使得比较分析这些结果十分困难。然而全部报告中成功率＞95％，操作过程中死亡率为0.6％～4.5％，严重脑卒中发生率0％～4.5％，轻微脑卒中发生率0％～6.5％，6个月再狭窄率＜5％。

CAVATAS（The Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study）是第一个关于血管成形术（PTA）和CEA疗效对比的前瞻性、多中心、随机对照研究。CAVATAS 试验中将适用CEA治疗颈动脉狭窄＞30％的症状型患者随机分到 CAS组或CEA组，不适于CEA治疗的患者再随机分到CAS组或单纯药物治疗组。该研究共纳入504个患者，进行为期3年的随访，其中20％患者接受了支架植入。两组的治疗相关脑卒中或死亡危险没有明显差异，两组治疗后引起大于7天的脑卒中或30天内的死亡均为10％，两组治疗后30天内发生的致残性脑卒中或死亡均为6％。初步分析长期生存率显示：随机治疗后，3年内身体同侧脑卒中或致残性脑卒中发病率没有差异。但CAVATAS试验中两组30天内的脑卒中或死亡率明显高于以前的报道，但与ECST试验报道的7％没有明显差异。血肿发生率在CAS为1.2％、CEA为6.7％。脑神经损害和心肌梗死发生仅在CEA治疗组。

Vitek等报道了应用颈动脉血管成形和支架植入治疗404例患者的研究，技术成功率为98％，30天内的死亡率为1.9％，严重脑卒中发生率为0.7％，轻微脑卒中发生率为5.8％，再狭窄发生率为5％（＞50％狭窄）。在行CAS治疗的最后122例中并发症发生率更低，提示与操作经验提高有关，轻微脑卒中发生率为2.5％，无严重脑卒中及死亡。

Wholey等报道了一项540例颈动脉支架植入术的单中心研究结果，显示CAS治疗后总的脑卒中和死亡率为3.8％。在试验早期选用球囊扩张Palmaz支架时，由于球囊扩张支架横向力量较大，增强了压力感受器的刺激，有5.3％的患者发生心动过缓和低血压，其中1.3％的患者需临时起搏和血管活性药物治疗。Satler和Laird报道了140例颈动脉支架植入术，在低血压患者中同侧微小脑卒中发生率为16％，而在血压正常的患者中其发生率仅为3％。目前应用自膨胀支架治疗颈动脉闭塞性疾病，虽仍能见到心动过缓和低血压发生，但其发生率较用球囊扩张支架明显降低，并且很少需要血管活性药物支持。对血压过高的患者不宜植入支架，在支架植入术后早期有发生致命性的再灌性颅内出血的可能。血管超声检查证实植入支架的血管段血流速度通常都是增高的。随访12个月，再狭窄发生率为5.5％，如果狭窄超过70％，需再次行血管造影；如果病变狭窄达到75％，则需行血管成形术。在平均随访的26个月期间，有3％的患者由于再狭窄进行了再次血管成形术。

CARESS（Carotid Revascularization with Endarterectomy or Stenting Systems）试验进行了相同比例患者的颈动脉内膜切除术或颈动脉支架放置术的研究，共2000例患者参与了这项试验，其中颈动脉内膜切除术或颈动脉支架放置术的患者各为1000人。CARESS实验的目的是探求颈动脉内膜切除术和颈动脉支架植入术的疗效，这是唯一的一项包括了低危、中危和高危患者的临床研究。研究者们在准备阶段可以使用一个或多个支架以及远端保护装置，根据世界范围注册登记结果显示，低于50例CAS操作的医疗中心围手术期脑卒中及死亡率为10％，而大于300例的医疗中心上述事件发生率为4％。

CREST（The Carotid Revascularlzation Endarterectomy versus Stent Trial）是美国NIH（National Institutes of Health）资助、企业支持的关于CAS和CEA疗效对比的前瞻性、多中心、随机对照研究，目前试验尚在进行中。CREST纳入标准及分组：在NASCET试验纳入标准基础上，超声提示颅外颈动脉狭窄超过70％或血管造影提示狭窄超过50％的有症状患者，随机分组进行CAS或CEA治疗。为了证明两个治疗组间有明显的临床治疗效果的差异，该试验拟纳入2500例患者，分为两组，每组1250人。共设立60个治疗中心，每个中心纳入约40个患者。CREST试验准备选择自膨胀的镍钛Acculink支架和Accunet远端滤器保护装置（Guident）。回顾分析470例接受CAS治疗患者的资料：30％患者有症状，在这30％的患者中有33％符合、67％不符合CREST试验的纳入标准，即在141个有症状的患者中，仅47个符合CREST试验的纳入标准。其中被排除的有：16例行颈动脉切除，9例对侧闭塞病变，12例年龄超过80岁、EF＜30％心力衰竭患者，15例有瓣膜病或行择期冠状动脉旁路手术的患者。470例在CAS治疗的患者中仅有9.8％符合CREST试验纳入标准。

SAPPHIRE（The Stenting and Angioplasty with Protection In Patients at High Risk for Endarterectomy）试验也是关于CAS和CEA疗效对比的随机对照研究，其中包括一组有外科治疗高危因素的患者。SAPPHIRE试验拟纳入600～900例患者进行随机研究。然而这项随机试验进展很慢，2年才纳入307个患者，主要原因是：外科医生不愿意继续参与高风险病例纳入及纳入标准太严。30个有经验的机构参与了该项试验。FDA将有下列情况的患者归为高危人群：既往进行过内膜切除出现再狭窄，同侧狭窄伴对侧闭塞，曾经进行过放射治疗，常规内膜切除不易到达的病变。此外，有严重的合并疾病，包括慢性阻塞性肺疾病FEV＜1、充血性心力衰竭、左室射血分数小于30％、不稳定型心绞痛、多支冠脉病变、肾功能不全、年龄超过80岁的均为外科高危患者。由于开始制定纳入标准时对高危因素缺乏深入分析，导致事实上风险极大的合并多致病因素的患者仅占全部患者的少数。另一类本应包括的高危患者，如：虽然医生同意手术，但患者拒绝手术的人群，而这类患者未入选的却占了很大比例，所以SAPPHIRE试验进展缓慢。SAPPHIRE随机将307例高危患者分组进行CEA或使用远端保护装置的CAS治疗。CEA治疗组围手术期脑卒中和死亡率为7.3％，支架组为4.4％，CEA治疗组心肌梗死发生率为7.3％，支架组为2.6％。