避免脑卒中需要关注脑血管

随着社会经济的高速发展和国民生活水平的提高，社会和家庭对自己的健康有了较强的求知愿望，对保护健康也表现出前所未有的关注和要求。而威胁人类健康的猝死性疾病最重要的原因之一就是急性发作的脑血管病，包括了脑动脉瘤，脑动静脉畸形，颈动脉和颅内动脉狭窄引发的脑梗死，并发出血的脑静脉血栓。应用高场强的MR和高速螺旋CT，可为除高血压脑出血之外的卒中性脑血管病的诊断和治疗提供较准确的依据和帮助，使现代医学对不同脑卒中性病变的有效干预成为可能。

脑动脉瘤

脑动脉瘤是出血性脑血管病的主要病变，其出血后会造成大于30％的死亡率的风险也是引起神经科临床高度重视的因素。随着社会公众对自身健康的逐渐重视，在普通查体中发现颅内动脉瘤的病例逐渐增多;见于曾经出过血的动脉瘤年出血率一般认为在23-25％，而这些未出血的动脉瘤年出血发病率率一般认为在十万分之5-10％左右。如果对这些未曾出血过的动脉瘤采用手术或栓塞等较为积极的治疗方法，尽管可以使患者消除潜在的出血危险而受益，但伴随治疗的1-5％的术中出血或梗塞等并发症风险又使临床不能不仔细斟酌。欧美的一项调研结果显示，由于直径大于6mm的脑动脉瘤出血的概率显著增加，所以即使未曾出血，也应该给予外科手术或血管内栓塞的处理。从国内临床观察，脑动脉瘤并不是在大于6mm后才出血，愈来愈多的病例证实，小于5mm的动脉瘤、甚至直径在2.5mm以下的微小动脉瘤的出血检出率也在逐年增加。

由于多数动脉瘤与人体伴陪一生而未出现危险状况，但不能确定单一患动脉瘤个体何时可能出血;所以作者建议对偶然发现的无症状脑动脉瘤处理意见时可以有两种选择：对虽然没有发生过颅内出血，但动脉瘤生长不规则甚至有子瘤形成、或伴有心脏瓣膜病、冠心病以及脑供血不足等需要抗凝和抗血小板聚集等药物治疗的病例，如果接诊的医生能掌握较熟练的栓塞操作技术，所在的医疗单位也具备相应的医疗设备和条件，就可以基本保证不出现术中并发症的情况下，应该及早选择创伤较小的经血管内栓塞处理方式甚至开颅手术夹闭进行治疗，目的在于消除脑出血的风险，有利于提高患者的生活质量和提高治疗并存的缺血性心脑病变的安全性。

而对于动脉瘤较小且生长形态规则的个体和难以承受任何预防性治疗的患者，可以有条件的选择对症处理和较严格的生活习惯的限制的保守治疗。根据动脉瘤破裂出血的基本条件是血流动力学异常变化的特点，要求良好的体循环血压控制，调整紧张的精神压力，服用适合自己的降血压药物等;在日常生活中尽量避免重体力或过度运动，保证每日6-8小时的睡眠、保持宽容大度的心态以及防止便秘等;医疗观察证实这些基本要求是防止动脉瘤破裂出血的有效措施。同时每年保证查体一次，了解动脉瘤的发展趋势和全身健康状况，在有必要时可及时做出正确的干预。

脑动静脉畸形

脑动静脉畸形(AVM)是先天性疾病，多数无症状的AVM往往可以和患者并存一生而不威胁，部分AVM直到发生了脑畸形病灶的出血和诱发癫痫发作而就诊。所以我们把有可能发生出血或癫痫的AVM称之为高危动静脉畸形。高危AVM的风险通常由下列的高危因素构成：有无AVM灶内、灶前、或灶旁动脉瘤，AVM存在狭细的深静脉引流或脑室内生长，AVM的高流高阻性特点。由于高危AVM对患者生命有一定的威胁，所以当偶然或出血发现患有脑AVM后，应该建议其尽快行全脑血管造影做细致的影像学分析判断。

对于小型AVM在栓塞同时，尽可能将病灶完整消除;对于深穿支动脉供血或难以完全栓塞的Avm，可以先将动脉瘤处理，并且尽可能将畸形的主要供血区域的血流速度减慢，一是降低AVM内的流量和压力，而是为伽马刀治疗创造更好的愈合条件。对大型AVM，在消除高危因素后，过分强调缩小或消除畸形的体积往往需要患者承受更大的风险;因为畸形病灶过大会累及许多脑功能区，同时对局部的脑灌注血流形成了异常分布的平衡;当过分强调栓塞或手术切除较大范围的AVM病灶，会使功能区脑组织受损害和产生异常脑过度灌注的机会明显增加，反而降低了患者的生存质量。对于没有高危因素的AVM，特别是巨大的脑AVM，如果没有明显症状，可以建议其避免过度劳累，定期复查;可能而病灶会伴随患者度过相对平安的一生。，

由于神经系统有着其他任何脏器所不具备的复杂功能，不恰当的处理就可能给患者带来临时或终身的残疾，甚至是生命的终结。已有许多学者认为，对AVM应更多的关注治疗后的生存质量;如果对脑功能区的畸形病灶栓塞没有绝对安全把握，就应该适可而止，在消除最主要的动脉瘤等高危因素后，将残余病灶转行愈合时间较长、但相对缺血损害较小的伽马刀治疗，最终完成符合个体化综合治疗脑AVM的处理。

颈动脉狭窄

颈动脉狭窄所引发的脑梗死在急性脑梗塞的发病中约占60％左右。在常规颈动脉的B超和CTA/MRA检查中，很容易发现并评价其风险度。对大于80％或伴有不稳定斑块的狭窄及时发现和正确处理，无疑会在很大程度上降低脑梗死的机会。

颈动脉粥样硬化并发动脉管腔狭窄，是全身动脉硬化的一部分，也有作者认为它的严重程度和心脏冠状动脉狭窄有60-70％的相关性;颈动脉狭窄可以引发脑梗塞的原因在于硬化斑块表面的附壁血栓或不稳定斑块表面的碎屑脱落随血流进入脑内造成栓塞;硬化斑块和血管壁分离形成夹层或极重度狭窄造成颈动脉管腔完全堵塞引发大面积脑梗死;或重度狭窄形成持续性低血流状态造成脑供血不足出现以分水岭梗塞为特点的脑缺血。

因为颈动脉稳定性斑块形成的狭窄不超过70-80％，一般不会造成明显的脑供血不足，这种情况多建议在医生的指导下应用降脂和抗血小板药物行长期保守治疗;若狭窄明显业已引起脑缺血症状、或狭窄的斑块破溃出现不稳定情况时，及时医疗干预不失为明智的选择。

目前对颈动脉狭窄的治疗有经动脉内支架成形和动脉内膜剥离术两种方式，在临床应用中都取得了较为肯定的安全性和有效性。支架成形的优势就是患者痛苦较小，手术操作相对简便易行;可以对整个颈动脉系统的重度狭窄性病变行支架成形处理;所以适应证较广泛，特别是对患有难以控制的高血压、糖尿病、心肾功能不全或各种原因不能承受外科手术的老年性患者更为有利。而颈动脉内膜剥脱手术可以较完全的切除狭窄局部的粥样硬化斑块，彻底疏通颈动脉;该术式经过数十年的磨砺，效果肯定，由于术中高值耗材应用量小，所以手术费用较支架成形术为低。二者的优势相互补充，已发展成为颈动脉狭窄引起的脑动力性供血不足常规得治疗方式。

颅内动脉支架

颅内动脉狭窄多发生在基底动脉和大脑中动脉，这两个部位的血管往往有较多的深穿支存在。当动脉硬化形成时，穿支动脉直径也会随之缩小;当外来栓子和局部血栓形成后极易发生狭窄部的堵塞，在脑梗死发病中占20-30％左右。在解剖结构上，皮层小动脉经常因近端的动脉慢性狭窄而逐渐形成侧枝代偿，从而缓解病变动脉远端的供血不足;因此对颅内动脉狭窄的治疗适应证应该是，在诊断症状性的颅内动脉狭窄的基础上，需要正规的抗聚、降脂和对症治疗效果不佳，狭窄超过70％，以及不伴有难以控制的高血压、糖尿病、心肺功能不全、自身免疫性疾病的活动期以及恶性肿瘤晚期等情况。

通常对症状性颅内动脉狭窄的治疗有颅内外动脉高流量搭桥术和经血管内支架成形两种形式。见于支架成形技术操作简便，目前成为多数病例必须接受干预时的首选方法。在操作技术的要求中，应该确定狭窄没有明显的成角，4周以内无新发脑梗塞病变;所用扩张球囊不宜超过狭窄远端的血管直径;支架需覆盖斑块边缘3mm以上;术中注意避免固定用微导丝的头端刺破狭窄远端的细小分支血管;处理分叉部狭窄时要有把握保护好重要的分支血管不被挤压闭塞;围手术期要进行足量有效的降脂和抗聚治疗。

由于颅内动脉狭窄特别是后循环的基底动脉狭窄在支架成形术中存在较高的穿支血管闭塞概率，所以对于无症状的颅内动脉狭窄，原则上不予创伤性干预;主要以神经内科常规用降脂和抗血小板药物等降低血液粘度。遏制血管壁粥样硬化的发展，期望纠正潜在的脑供血不足;同时控制高血压、糖尿病等相关病症，要定期复查并及时调整治疗计划。

脑静脉和静脉窦血栓

脑静脉和静脉窦血栓是造成良性颅高压或并发脑实质出血的重要病因。发病后的死亡率曾经达到20％以上。近10多年来的临床对脑静脉系统血液回流障碍的认知逐渐加深，脑静脉循环障碍可分为小静脉血栓、深静脉血栓、静脉窦血栓和静脉窦狭窄等四种情况。从复杂程度上可以有单纯血栓与合并脑实质和蛛网膜下腔出血两种。实验表明，脑静脉循环障碍后临床症状的程度取决于脑深、浅静脉有无回流通道，而不完全依赖脑静脉窦是否通畅。在脑静脉窦堵塞的情况下，常见的静脉回流代偿途径有经蝶顶窦、侧裂静脉向海绵窦回流;经导静脉向颅外头皮静脉回流;经颅底静脉向椎管旁静脉丛回流。很多时候在脑静脉窦没有完全再通的情况下，因为有了静脉侧枝代偿途径，同期临床症亦可状明显改善。

在脑静脉循环障碍的治疗过程中，抗凝是最基本的选择方式;抗凝不但减少新的血栓形成，又可以促进体内纤溶系统化解较陈旧的血栓。虽然绝大部分病情较轻的患者，可以经过单纯抗凝方式得到缓解或治愈;但依靠单纯抗凝、缓慢调整的方式来治疗病史较长、病情较重、颅内压较高和颅内静脉回流的侧枝通路难以形成的病例是远不够的。而且脑静脉系统血栓病因不明，复发率极高，所以抗凝还需要长期化。解放军总医院的经验提示对重症脑静脉系统血栓的抗凝至少需要2年以上的时间，才能有效的控制血栓复发趋势。

因此在治疗上，应该强调不同情况的脑静脉回流障碍要有个性化治疗的选择。抗凝可以应用在基础治疗和较轻病例的处理中;静脉窦内的选择性溶(碎)栓适合于病程较短的脑静脉窦血栓;脑小静脉和深静脉血栓则需要经动脉途径的多次溶栓;而血栓机化后形成的脑静脉窦狭窄更适宜球囊扩张和支架成形。对伴有颅内出血的脑静脉和静脉窦血栓在有条件时可行适度抗凝加溶栓的方式会有更好的效果。

结言

前国足德藉主教练施拉普纳先生说过，当一个球员在赛场上不知如何踢球的时候，请记住望对手大门里踢。如果说一个人在尚未发现患有器质性疾病而期望保护自己健康的时候，请先保养好自己的血管。要使人体的血管健康，无外乎几个原则，注意控制高血压、高血糖、高血脂、高血粘度和血小板活性增高等。经过联合常规内科保守治疗和神经介入血管内治疗的优势，相信随着对神经医学的深入研究和探索，将会使突发性脑卒中的死亡远离健康或亚健康人群，使社会和家庭更加和谐与幸福。