多囊卵巢综合症的诊治

多囊卵巢综合征(PCOS)占生育年龄妇女的5％-10％，也就是说每10到20名有月经的妇女中就有一人患有此病，它是影响女性生活质量的常见病，更是肥胖女性中的常见病，会导致月经不调、痤疮、多毛、不育等相关问题，一旦明确诊断后，需积极治疗。

PCOS的特点就是增大的多囊性卵巢，还有长期不排卵，不同程度的高雄激素水平和多毛，可能与今后发生不育、子宫内膜癌、糖尿病、高血压、高血脂、冠心病有关。

多囊卵巢综合征的临床表现：

1、月经不调。这是多囊卵巢综合征最常见的症状。正常月经周期是21-35天。超过35天为月经稀发;月经停止6个月或按自己原来的月经周期计算，停止3个月以上，称为继发性闭经。多囊卵巢综合征多数表现为月经稀发、继发性闭经，闭经前常有月经稀发或过少。部分人虽然有规律月经，但是无排卵，称为无排卵月经。

2、不孕。生育年龄的多囊卵巢综合征患者因排卵少、无排卵而导致不孕，约占75％。以原发性不孕症(从未怀孕者即为原发性不孕)较多见。除此之外，自然流产机率也增加。不孕和自然流产是许多人就诊的主要原因。

3、多毛、痤疮。由高雄激素引起，是多囊卵巢综合征最独特的临床表现。常呈男性型毛发分布，以性毛增多为主。主要表现为上唇部多毛似胡须;前臂及小腿毛增多;阴毛浓密,向上延伸至腹中线,向后延及肛周，向两侧延伸到腹股沟、大腿的内侧;偶尔乳晕周围也有长毛等。约78％的妇女多毛症为多囊卵巢综合征。油脂性皮肤和痤疮也常见，这与体内高雄激素刺激皮脂腺分泌有关。

4、肥胖。约50％-70％的多囊卵巢综合征合并肥胖。通常采用体重指数(BMI)进行肥胖的分级。BMI=体重(公斤)/身高(米)2。我国人群BMI在18.5～22.9为正常，≥23为超重，≥25为肥胖症。如体重68公斤，身高1.6米，BMI为26.6，即为肥胖症。

5、黑棘皮征。表现为颈背部、腹股沟等处的皮肤皱褶处的皮肤增厚，出现灰褐色色素沉着。与胰岛素抵抗有关，是糖尿病潜在的标记。

目前对多囊卵巢综合征患者一般采取综合性治疗措施，目的是促进生育，并能预防远期并发症。

1、生活方式干预，即饮食控制和运动治疗，这是首选治疗方式。尤其是合并肥胖的人，减肥是一切治疗的基础。科学家们发现多囊卵巢综合征患者的体重减轻5％-10％，排卵率增加;提高胰岛素敏感性、改善高胰岛素血症，减少远期并发症的发生。合理的饮食、适量运动是多囊卵巢综合征患者最安全、最廉价的治疗手段。饮食原则是低盐(小于6克/天)、低胆固醇(小于300毫克/天)、低热量(根据日常活动量、肥胖程度计算每日所需热量)、高纤维素(大于20毫克/天)饮食。简单的说就是多吃蔬菜、水果、粗粮、植物油(橄榄油最佳)、鱼类，辅以少量蛋类、肉类、坚果等。科学运动是减肥的另一项重要手段。建议选择有氧运动，如慢跑、踏车、游泳等。运动强度以中等强度最为适宜。每次运动时间至少持续30分钟，每周运动3～5次。运动强度一般以心率为指导，最简单的计算方法是安静时心率+2O次/分钟; 或者采用年龄预计法，170-年龄(岁)。生活方式改变是减肥，并维持体重的主要措施。只有在上述治疗无效时，才考虑使用药物减轻体重。

2、纠正内分泌失调:主要是降低体内雄激素水平。常用达英35。达英35是一种口服避孕药，自月经第5天开始服用，连续应用21天，停药3-5天后，月经来潮。通常需要2-3周期。其能有效地降低体内雄激素的水平。除此之外，还有妈富隆、糖皮质激素等，均有降雄激素的作用。

3、改善胰岛素抵抗:首选二甲双胍。该药可以改善胰岛素抵抗，使患者睾酮水平下降，痤疮减少，恢复排卵。常用剂量1500-2000毫克/天，连续应用4-6周。其次还有罗格列酮和吡格列酮等。

4、促排卵药物治疗：

(1)氯米芬(CC)：CC已经成为PCOS促排卵治疗的首选药物，CC可与下丘脑雌激素受体结合，使中枢神经系统对循环中的雌激素水平的感应被阻滞，脉冲式GnRH和促性腺激素分泌增加，进一步引起卵泡生长和发育。

(2)促性腺激素(Gn) :对于CC抵抗的患者，促性腺激素是常用的促排卵药物，包括FSH及HMG，目前Gn的制剂多样，如hMG、尿FSH和重组FSH，但应用时都存在价格高、多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险的问题。

(3)来曲唑：促排卵治疗是芳香化酶抑制剂的一种新的适应症，这类药物以往主要用于乳癌的治疗。它们可以单独应用，也可与FSH联合应用。多于月经周期开始后或黄体酮撤退性出血后，月经第3-7天(共5天)应用，2.5-5.0mg/日，之后的监测过程同氯米芬。

5、手术治疗

(1).双侧卵巢楔形切除术:手术需要切除1/3的卵巢组织，有报道术后95％的病人能恢复正常月经，妊娠率能达到85％，之后的报道肯定了这一方法的有效性，但成功率差异较大，但此法有多种不良反应，包括手术后粘连形成导致输卵管性不孕，另外还有报道术后卵巢早衰的发生。正因为此种方法损伤较大，现在已很少应用。

(2)腹腔镜下卵巢电灼或激光打孔治疗目前首选的外科手术治疗方法是应用热穿透或激光进行腹腔镜卵巢打孔术，术后促排卵治疗反应改善，由于医疗干预致多胎妊娠率降低，与卵巢楔形切除术相比术后粘连发生率明显降低。还有报道术后有卵巢早衰的发生。

6、辅助生育技术

对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多种药物促排卵治疗及辅助治疗无排卵并急待妊娠的患者，可以选择胚胎移植的辅助生育技术。

(1)体外受精技术( IVF) ：对于难治性PCOS病人，IVF-ET是一种有效的治疗方法。但由于PCOS的高雄激素血症和胰岛素抵抗造成其生殖及内分泌系统多种功能紊乱，PCOS病人在进行IVF治疗时易发生Gn的高反应，导致卵泡数过多、血E2过高，进而增加OHSS的发生率

(2)卵母细胞体外成熟技术(IVM) IVM是模拟体内卵母细胞的成熟环境，使从卵巢采集的未成熟卵母细胞在体外达到最后成熟的技术。IVM移植后临床妊娠率约29％。