肺动脉高压药物治疗

肺动脉高压（PAH）是一种进行性发展的疾病，导致右心功能衰竭，最终死亡。肺动脉高压病理学机制复杂，涉及包括骨态样蛋白受体II（BMPR2）、 Activin样激酶型-1、5-羟色胺转运因子（5-HTT）的遗传机制，以及前列环素、内皮素、内皮细胞功能异常、一氧化氮（NO）通路、5-羟色胺（5-HT）、炎症、血栓等改变的分子细胞机制。按照肺动脉高压的发病原因，WHO将其分为：动脉型肺动脉高压、左心疾病相关型肺动脉高压、缺氧和肺部疾病相关性肺动脉高压、慢性血栓形成和（或）栓塞性疾病相关性肺动脉高压、其他少见疾病引起肺动脉高压。针对以上病理和病因，近年 PAH治疗有了极大进展，包括基础治疗、针对发病机制的新型药物治疗、介入及外科手术治疗以及其他治疗。药物治疗治疗肺动脉高压更是取得长足发展。

心导管下急性血管舒张试验阳性的部分IPAH患者对Ca2+通道阻断剂治疗反应良好。Sibton等对557例IPAH患者回顾性分析后得出结论：使用血管舒张剂后，心输出量无改变情况下，平均肺动脉压（mPAP）下降≥10mmHg，或mPAP≤40mmHg时为血管舒张试验阳性反应，这类特发性肺动脉高压（IPAH）病人可以使用Ca2+通道阻断剂治疗。长效尼群地平或氨氯地平等都是推荐药物；异搏定由于负性肌力作用而不推荐使用。在使用Ca2+通道阻断剂治疗时，应该监测其安全性和疗效，若使用Ca2+通道阻断剂后IPAH患者功能分级（FC）达不到Ⅰ或Ⅱ级（FCⅠ或FCⅡ），需要考虑其他治疗方案。

前列环素

静脉注射epoprostenol能够提高IPAH患者FC、6分钟步行距离（6MWD，运动耐受试验），改善血流动力学，延长生存时间。一项针对81例 FCⅢ和FCⅣ IPAH患者的开放、随机研究证明，静脉注射epoprostenol显着提高患者6MWD和改善血流动力学以及延长生存期的优势。同样，观察研究证明IPAH患者长期静脉注射epoprostenol可获得长远疗效：Sitbon等报导178例FCⅢ有和FCⅣ IPAH患者长期静脉注射epoprostenol，1、2、3、5年生存率分别为85％、70％、63％、55％，明显高于以往未接受前列环素治疗病人。

Similarly等观察162例FCⅢ和FCⅣ IPAH静脉注射epoprostenol，1、2、3、5年生存率分别为88％、76％、63％、56％，且FC、运动耐受和血流动力学均显着改善。有观察研究证明静脉注射epoprostenol改善结缔组织疾病（CTD）相关PAH患者6MWD和血流动力学，而对观察期内死亡率变化影响作用不显着。同样有研究证明了该治疗在先天性心脏病、HIV、高血压相关PAH患者中的有利作用。

Epoprostenol治疗需给病人留置中心静脉导管，药物通过特殊的持续输液泵装置而持续输入静脉。从2 ng/（kg?分）剂量开始，根据病人症状改善和不良反应逐渐调整剂量。长期治疗最佳剂量为25～40 ng/（kg?分）。长期过量可导致高输出量心功能衰竭，一般不良反应包括头痛、下颌痛、颜面潮红、恶心、腹泻、皮疹、肌痛；感染等不良反应可致命，故使用需慎重。目前FDA已经批准静脉epoprostenol用于FCⅢ和FCⅣ IPAH和硬皮病相关PAH。

Treprostinil是一种稳定的拟前列环素药物，首次开发的持续皮下注射药物。一项持续12周包含470例FCⅡ、FCⅢ和FCⅣ PAH患者以及CTD、先天性心脏病相关PAH患者的随机安慰剂对照研究显示，皮下注射treprostinil达到使患者6MWD增加16m这一具有统计学意义的结果。6MWD的改善是剂量相关性的，最高剂量用药后6MWD提高达40m（四分位数）。但85％患者出现注射部位疼痛、红斑。其他不良反应是头痛、腹泻、皮疹、恶心。FDA已于2002年批准treprostinil用于FCⅡ、Ⅲ、Ⅳ PAH。较静脉epoprostenol具有潜在益处，且半衰期长。静脉treprostinil已经研制开发，FDA于2004年批准静脉 treprostinil用于不能耐受皮下注射的FCⅡ、Ⅲ和FCⅣ的PAH患者；静脉用药剂量大，在改善6MWD、血流动力学方面具有更良好的效果。吸入和口服剂型正在研发中。

iloprost是用于吸入的稳定的拟前列环素，每日吸入6～9次。FDA已经批准用于FCⅢ和FCⅣ PAH。研究证明短期疗效中，提高各种PAH患者FC和6MWD显着优于安慰剂；远期疗效观察少。

beraprost是口服的拟前列环素药物，半衰期短。12周的随机、双盲、安慰剂实验证明其在提高6MWD中的显着作用，但是12个月的用药观察实验中发现：用药3～6个月6MWD有显着提高，而这一有效作用不能持续到9～12个月，故远期疗效尚待进一步证实。日本、韩国已经上市。

内皮素受体拮抗剂

波生坦是一种口服剂型、活性好、非选择性内皮素受体拮抗剂。针对FCⅢ或Ⅳ IPAH及CTD相关PAH患者服用波生坦安慰剂对照研究，Channick发现服用波生坦PAH患者6MWD提高36m，与安慰剂组对照，用药组患者 mPAP、心脏指数、肺血管痉挛均明显改善；同样在备受瞩目的BREATHE-1试验中，服用波生坦组患者6MWD增加36m，而对照组6MWD减少 8m。一项长期观察研究发现，长期服用波生坦治疗患者生存期较NIH（美国全国卫生研究生）记录明显延长。服用波生坦可使大约11％服药患者肝脏酶水平增加3倍以上，其他不良反应还包括头痛、颜面潮红、四肢末端水肿及罕见的贫血，波生坦有致畸作用。FDA已经批准波生坦治疗FCⅢ和FCⅣ PAH，用药过程中需要每月监测肝功能、每季度复查外周血常规，即将临产的妇女须每月观察。

Sitaxsentan是一种选择性ETA拮抗剂，STRIDE-1试验纳入178例FCⅡ、Ⅲ、ⅣPAH患者，包括IPAH或CTD、先天性心脏病相关 PAH，以心肺运动后测定最大氧耗量为观察指标，期中服药剂量300mg患者中3.1％患者最大氧耗量改善，而服用100mg剂量药物组最大氧耗量无改善；两组剂量患者6MWD均明显改善，血流动力学适当改善。常见不良反应为头痛、外周水肿、恶心、鼻衄、瞌睡。Sitaxsentan和华法林之间相互作用；使用100mg和300mgSitaxsentan患者分别有5％和21％出现过转氨酶＞3倍正常上限值，正因为容易引起严重的转氨酶异常，故300mg的用量不能被接受，推荐用量为50～100mg。

Ambrisentan是一种选择性ETA拮抗剂。64例IPAH、CTD及药物、HIV相关PAH患者随机接受4种剂量ambrisentan（每天 1、2.5、5、10mg）治疗，治疗12周每组患者6MWD均提高36m，平均肺动脉压降低、心脏指数增加；3.1％患者出现转氨酶高于正常上限3倍。各种剂量与安慰剂之间的对照研究正在进行。

磷酸二酯酶抑制剂

西地那非（Sildenafil）：SUPER试验证明Sildenafil是一种有效的、高选择性的PDE-5抑制剂，能够改善PAH患者运动能力、 FC和血流动力学。这一随机双盲、安慰剂对照试验纳入278例有症状的PAH患者，包括IPAH及CTD、先心病相关PAH，患者随机分组、给予每日3次的20、40、80mg剂量的sildenafil，12周3种剂量的治疗患者6MWD分别提高45、46和50m，病情急性加重次数没有明显变化；期中222例患者坚持Sildenafil单药治疗1年，6MWD提高51m。主要不良反应有头痛、颜面潮红、消化不良、鼻衄。FDA于2005年批准西地那非用于治疗PAH，推荐剂量为20mg，每日3次。

正在研究开发中的治疗方法

除以上介绍的药物治疗外，目前有一些新的治疗方案正研究、开发，期待不久的将来应用于临床实际。

血管活性肠肽属于分泌性胰高血糖素相关生长素释放因子家族，能够抑制血小板活化和血管平滑肌细胞增殖，并具有显着的肺血管扩张作用。一项开放试验证实，8例吸入血管活性肠肽IPAH患者病情明显改善。

目前新的抗肺动脉高压药物作用于angiopoeitin和血清素通路，同时生长因子抑制因子也是新抗肺动脉高压研究方向之一。基因治疗仍然在研究的启蒙阶段，但是可能为有效控制PAH带来广阔的前景。将PAH小鼠模型的内皮素前体细胞转染一氧化氮合酶，使PAH小鼠右室压力下降、生存期延长。

总之，肺动脉高压治疗研究进展发展较快，医生在治疗用药中应考虑各方面因素，包括心肺血流动力学、有无心衰及药物相互间作用与不良反应。病人心肺功能分级量化对选择药物及药物疗效也有重要影响。