什么是乳腺原位癌？

乳腺原位癌是乳腺癌中最早期癌，其中以导管内癌为主，小叶原位癌较少见。在发达国家，由于广泛应用乳房X线照相普查，原位癌的检出率较以往用常规方法作出诊断有显著提，有关原位癌的基础研究和临床治疗也进展很快。相比之下，我国与之差距较大，临床对原位癌的诊治还不够规范。

一、乳腺原位癌的诊断：

癌的生长和扩展都是从原位癌到早期浸润到广泛浸润。乳腺癌从细胞癌变到肿瘤达1cm，历时约2～3年，理应在原位癌阶段有足够时间做到早期发现，早期诊断，遗憾的是，目前临床确诊为乳腺癌者有90％以上均为浸润性癌，原因在于癌早期既无症状，查体在乳房内也摸不到肿块。以乳房肿块为临床表现的原位癌甚为少见。欲提高原位癌的检出率，要从无症状、无肿块的病人中发现。开展大面积普查并应用高分辨率的乳房X线照相检查是最有效的措施和方法。事实上，临床也存在有与原位癌有关的一些征象，如：乳房近期局部腺体增厚；乳头溢液表现为持续固定单一乳管血性或褐色溢液(尤绝经后妇女)；乳腺结节状增生，近期局部有突出变硬者；乳头湿疹反复发作者等，如能提高警惕，注意并顺这些蛛丝马迹追踪作进一步检查，相信会有更多的早期癌被发现。

二、常用有效的检查方法有：

1、乳房X线照相。在高质量的乳房X线影像上，原位癌的特征表现为微细钙化，呈线状或分叉状。目前已有高分辨的乳房X线照相配有三维定向穿刺活检装置及数字化系统，使检查更加完善。

2、乳头溢液细胞学检查的阳性率不高，但仍常规应用；乳头溢液生物学标记物如CEA和c-erbB-2测定对伴有乳头溢液的导管内癌诊断具有重要价值。

3、近年来，纤维乳管内视镜用于乳头溢液病人的检查，为发现、诊断导管内癌又增加了一个有价值的检查方法。对任一检查怀疑癌的部位应切除活检，必要时行连续切片病理检查。乳腺癌形态学上的异型性，也反映在对原位癌的诊断中。

三、一个本属于浸润性癌，而诊断并按原位癌治疗者屡见不鲜。此常发生于下述两种情况：

1、手术中冰冻切片检查报告为导管内癌的，术后石蜡切片诊断为浸润性导管癌。这常使医生在治疗的选择上于两难：倘若按非浸润性癌处理，施单纯乳房切除术，切除范围已足够；但术后面对浸润性癌，又不得不采取诸如二次手术腋窝淋巴结活检或者清扫，或行腋窝放疗的补救(在腋窝淋巴结情况不明之下盲目放疗，对淋巴结本无转移的病人不但无益，反有增加放疗并发症之弊)。也有为避免上述情况发生，在“宁左勿右”思想指导下，只要诊断为乳腺癌(不论是原位癌，还是浸润癌)，一律行改良，如此使一些实为原位癌的早期病人经受了不必要的腋淋巴结清扫。无论治疗不足，还是过度治疗，都会给病人身心造成创伤。

2、手术中冰冻切片和术后石蜡病理切片均诊断为原位癌，经若干时期后出现腋窝淋巴结或身他处转者也时有发生。之所以出现上述情况，其原因在于对以原位癌成分为主、而已有部分浸润的乳腺癌，在病理切片检查时，由于取材部位的关系，或切片数量过少，甚而仅依一张或两张切片所见为原位癌，而将浸润部分遗漏，导致诊断上的遗误。或是原位癌伴有隐匿性浸润灶（类似隐匿性乳癌，原发病灶无法获得，以腋窝淋巴结癌转移为首发表现），因病理（包括术中冰冻及术后石蜡）诊断原位癌，这样按照原则行保乳+放疗或者全乳切除，原位癌术后没有化疗及靶向治疗依据，以至于后期有局部复发或者远处转移可能。事实上，有重要临床意义的是那些已发生癌组织浸润部分(?即使是很小的局部)，而不是在体积占优势的原位癌成分。

2、乳腺原位癌的治疗：原位癌以局部手术治疗为主，手术方式：保乳加放疗；全乳切除加前哨淋巴结活检。激素受体阳性患者内分泌治疗。原位癌无化疗及靶向治疗依据。对于保乳后局部再发原位癌治疗以全乳切除为主，个别患者条件许可、患者主观要求可以继续保乳。再发为浸润性癌者，按照浸润性癌处理。