关于克罗恩病肛瘘几个问题

1、什么是克罗恩病肛瘘？

肛瘘是肛管与皮肤间的异常通道，是克罗恩病常见的肛周并发症。约1/4～1/3克罗恩病患者并发肛瘘，其中约1/3的患者会反复发作，严重影响患者的生活质量。肛瘘可发生于病程中的任何时候，约10％的患者以肛瘘为首发表现，甚至早发于肠道症状数年。

克罗恩肛瘘位置高，瘘管多条且内口多个，容易迁延不愈，表现较普通肛瘘复杂。发病机制除开肛管腺体感染外，还与溃疡穿透、免疫以及遗传等多因素相关。

2、克罗恩病肛瘘有哪些检查方法？

目前临床最为常用的局部检查方法有指检（体格检查）、肛管直肠腔内超声、肛管/盆腔磁共振成像（MRI）和术前麻醉状态下的指检。医生接诊患者后，常规会进行体格检查，其中包括肛周检查。如果发现肛瘘外口渗液，伴有局部压痛，提示症状（活动）性肛瘘。

准确了解肛瘘解剖结构，有助于手术治疗及评价预后。对瘘管解剖结构的诊断方法主要有3种：盆腔/肛管磁共振成像（MRI）、肛管直肠腔内超声和术前麻醉下指检。有研究结果显示，MRI、肛管直肠腔内超声和术前麻醉下指检诊断准确率分别为 87％、91％和91％，而联合其中任何两种检查方法则可使准确率达到100％。

MRI组织分辨率高，能很好地显示瘘管和内口，无损伤，无辐射，是当前临床工作的首选检查。检查前无需清洁肠道，但需要用开塞露排空直肠内容物。进行检查时，要求在小便排空半小时后，膀胱适度充盈状态。

肛管直肠腔内超声的优势在于简单便宜快捷，但对非常复杂的肛瘘结构判断欠准确。而且严重肛周病变的患者，可能因疼痛而难以实施。检查前也需要排空直肠内容物。

对需要手术的患者，术前麻醉下行肛门指检，既能证实影像检查所见，亦可能发现影像检查漏诊的瘘管和脓肿，从而最大限度避免遗留未处理的病变。

3、克罗恩病肛瘘如何治疗？

克罗恩病肛瘘的传统治疗以外科手术为主导，但疗效欠佳，术后易复发。近年来认识到，控制克罗恩病才是治疗肛瘘的主要手段。在外科辅助治疗的基础上，内科药物治疗是克罗恩病肛瘘的治疗策略。

外科手术治疗克罗恩病肛瘘的术式选择取决于肛瘘的类型、部位以及是否存在活动性直肠炎。无症状肛瘘无需治疗。合并脓肿形成时必须手术切开和通畅引流。不伴活动性直肠炎的单纯性低位肛瘘可考虑瘘管切开或切除术，但需注意术后伤口不愈的问题。复杂性肛瘘最常用术式是非切割性挂线，治疗目的是通畅引流缓解症状，为克罗恩病的药物治疗及肛瘘自然愈合创造条件。对症状严重、瘘管高位而复杂（特别是深部脓肿无法通畅引流者）、直肠炎症活动、难治不愈病例，可考虑作临时回肠或结肠造口术，目的是让粪便转流以利直肠黏膜愈合和瘘管闭合。

药物治疗对维持肛瘘缓解起重要作用。糖皮质激素或美沙拉秦对肠道克罗恩病有效，但对肛瘘本身无作用。甲硝唑、环丙沙星等抗生素有助于改善肛瘘症状、促进愈合。硫嘌呤类药物起效慢，主要作为维持用药，需要密切监测药物副作用的发生。生物制剂能较快促进肛瘘的愈合，但远期疗效是否和硫唑嘌呤有差别还在研究中。