儿童斑秃的病因有哪些？

斑秃的发病原因和机制至今尚不完全清楚。现在观点认为斑秃是一种自身免疫性疾病，可能是多种遗传因子及环境因素相互作用的结果。儿童斑秃的发病原因与成人相比，有其自身的特点。本文复习了近年儿童斑秃的病因研究状况，现综述如下。

1 、遗传学

许多遗传流行病学研究显示斑秃患者多有家族史，其阳性率国外报道为10 ％～42 ％， 在儿童为10 ％～18 ％ 。Nanda 等研究观察了215 例科威特斑秃患儿，发现有阳性家族史的患儿占51.6 ％， 且Ⅰ级亲属占60 ％， Ⅱ级亲属占31 ％， Ⅲ级亲属占18 ％ 。由此可见，斑秃的发病率与亲属等级有关，亲属愈近患病率愈高，说明遗传因素对斑秃发病具有一定的影响。另一学者调查了392 例新加坡斑秃患儿，发现仅有8.4 ％ 的患儿有阳性家族史。家族史统计差别大，可能与亚洲人和白种人基因背景有关；另外可能是较轻的病例常被忽略的原因。发现50 例有斑秃阳性家族史的患儿中与HL A B21 及B40 有重要的相关性，而无阳性家族史者与HLA B12 及B21 有重要的关联。同时发现局限性斑秃与HL A B21 、泛发性斑秃与HL A B21 及B40 有重要的相关性。但是以上观察资料均无统计学上的差异。儿童斑秃与HL A 抗原之间的关系研究报道较少，与HLA 的关系可能与分布的地域有关。国外学者研究发现在203 例Down 综合征患者中有6 例合并有斑秃，这一现象提示位于21 号染色体上的一个基因在决定斑秃易感性方面具有重要意义 。对儿童斑秃遗传学基因方面的研究有待于进一步深入。

2、免疫学

斑秃被认为是一种组织特异性的自身免疫性疾病。它与特应性皮炎、自身免疫性疾病、白癜风及内分泌障碍性疾病有关。Sharma 等研究观测了斑秃患者T3 、T4 、TSH 水平及抗甲状腺微粒体抗体，认为甲状腺疾病与斑秃关系罕见，而甲状临床观察了1 032 例中国斑秃患者，发现有家族史者为8. 4％， 其中先证者分别为Ⅰ级亲属1. 6％， Ⅱ级亲属0.19 ％， Ⅲ级亲属0.03 ％ 。先证者在Ⅰ级、Yang 等Ⅱ级及Ⅲ级亲属中的遗传度分别为47. 16 ％ 、42. 53 ％ 及22. 29 ％， 由此可见在Ⅰ级亲属中的患病率高于Ⅱ级及Ⅲ级亲属，这表明了斑秃明显的遗传倾向。这里提出了一个新的观点，如何观测斑秃患者的遗传度问题，儿童斑秃这方面的资料尚为一个未知数。

近年来斑秃的遗传学研究取得了较大进展。HLA2I 类A 、B 系列单体型与斑秃之间相关性报道不尽一致。对来自一个美国白人三代家族的10 个成员研究发现3 例患者。其HLA2A2 、B40 组成的单体型与斑秃相关。Valsecal 等研究意大利北部一个三代家族，发现HLA2Aw32 、B18 的单体型与斑秃相关。芬兰人斑秃患者与HLA2B12 相关，以色列人的研究认为与HLA2B18 相关。Colombe 等认为:许多疾病，尤其是那些有强自身免疫因素的疾病，大多显示出与HLA 的关联，尤其是HLA2 Ⅱ类基因有关。研究表明， HLA2DR4 、DR5 、DR7 及DR3 的Ⅱ类基因与斑秃相关联，在所有进行基因扫描的患者中，DQB1 * 03 （DQ3） 抗原阳性的患者超过80 ％， 提示这一抗原是对斑秃总的易感性的一个标记，而DQ * 0301 和DRB * 0401 等位基因仅在全秃和普秃患者中出现。这为区分两种临床类型斑秃，即斑块型斑秃与全秃/ 普秃提供了遗传学依据。关于斑秃与HLA2 Ⅲ类基因，目前研究最多的是TNF2α。TNF2α是前炎性因子，与多种慢性自身免疫性炎性疾病有关。TNF2α基因介于HLA2I 和HLA2 Ⅱ类抗原基因之间。斑秃中变化的TNF2α等位基因频率反映了与斑秃相关HLA 单体型连锁不平衡。

一些研究者发现斑块型斑秃与全秃和普秃相比TNF2α等位基因表达不同，这可能是这些类型疾病基因异质性的证据。Nanda 等 对80 例科威特斑秃患儿进行研究腺功能异常性更为常见。Nanda 等[7] 临床观察发现80 例斑秃患儿均无甲状腺疾病的临床症状，但有14 名儿童被检测出有甲状腺的异常（包括甲状腺功能异常者3 例及有甲状腺自身抗体升高者11 例） 。这些结果强调了在儿童患有慢性、反复发生及（或） 广泛发生的斑秃中筛选检查有无甲状腺异常的重要性。有学者报道儿童斑秃与小儿乳糜泻、重症肌无力有一定的关系，以上资料均间接说明了斑秃为一种自身免疫性疾病。

斑秃患者的特应性率较高，同时与病情严重程度有关。一致认为特应性与人的免疫功能有关。国外有人在一项对736例斑秃患者的研究中发现，儿童和成人特应性率有差别，分别为18 ％ 和9％， 并且较重类型斑秃的特应性率较高。特应性与16 号染色体p12. 12p11. 2 编码的白介素（IL）24 受体α亚单位获得功能突变有关 。Sharma 等 观察了201 例儿童斑秃患者发现17.5 ％ 的儿童有明确的特应性病史及证据。包括:鼻、鼻支气管过敏、支气管哮喘及异位性皮炎。另外，国外较早的研究资料表明有10 ％～52 ％ 的斑秃患者与特应性疾病有关，特应性与斑秃较早的发病年龄、较长的持续时间及较重的病情有关。近年Nanda 等 在对215 例斑秃患儿的研究中发现有特应性病史者为24. 7 ％， 但这些数据与对照组相比无统计学意义，故认为特应性与斑秃发病年龄及病情的严重性无关。

Tan 等在一项斑秃调查中发现，有个人及家族特应性病史的患者占60. 7 ％， 但是在特应性与斑秃的病情严重程度之间却无重要的联系。特应性与斑秃患儿免疫功能状况的关系及与病情严重性是否有关联需要进一步研究探索。斑秃中多种与免疫调节有关的细胞因子的研究令人瞩目。如TNF2α、IFN2γ、IL210 等。生长因子和细胞因子对毛发生长的重要调控作用越来越引起人们的重视。毛囊及其周围组织通过自分泌和旁分泌的方式产生一些特异性因子，对毛发的生长发育和周期发挥作用 。近年的研究证明， Th1 淋巴细胞在斑秃的发病机理方面起着关键的作用。Th2 淋巴细胞的反应可以抑制Th1 的组织损伤。在器官特异性自身免疫性疾病中，Th1 型细胞因子可以诱导疾病发生，加快疾病进程。Th2 型细胞因子能阻止发病，缓解病情。Th1 和Th2 淋巴细胞的代表细胞因子分别为IFN2γ、IL210 。Arca 等研究认为测定患者血清中IFN2γ的水平有利于区分持续发作的局限性斑秃是否可能发展为普秃，可以作为斑秃预后的指征。另外IL210 最近被认为是Th1 细胞的免疫调节剂。国内学者罗敏等 对斑秃患者（包括儿童） 检测了血清中IFN2γ及IL210 水平，认为IFN2γ可能与病情严重的全秃/ 普秃有关，IL210 可能与斑秃的发病无关。后者结论与另一学者报道不一致，可能与病例选择和实验误差有关。儿童斑秃与免疫学方面的关系为今后斑秃病因研究领域的新课题。

3、微循环

国内瞿锐等对斑秃患者进行血液流变性及甲襞微循环变化的研究，说明血液流变性异常及微循环功能障碍在斑秃的发病机制中起重要的作用。国外研究亦显示斑秃有血液流变学存在异常。Shapiro 等 认为甲营养不良与斑秃有关。其发生率为10 ％～66 ％， 可累及一个、多个或所有的甲。可在斑秃之前或消退后发生。通常儿童斑秃患者甲改变较常见。研究发现在272 例斑秃患儿中其甲发育异常者为46 ％， 其中甲凹点占92 例，有37 例全秃或普秃。斑秃甲发育异常可能与局部血液循环障碍有关。它是否说明了斑秃的发病与微循环功能障碍有关，是否是斑秃病情严重的观察指征，尚有待于研究。

4、精神因素

精神神经因素在斑秃的发病中起重要的诱导作用。国内曾敬思等早在1998 年就在一项临床观察中发现有精神因素引起发病者为28. 15 ％ 。一般认为精神因素对成人斑秃的发生及发展影响较大。数年后他与其他学者一起观察了340 例儿童斑秃患者，发现在学龄儿童中有21 例曾因参加学习或考核而常处于精神紧张状态之中 。故对学龄儿童应注意精神因素的影响。国外资料表明各种情绪紧张因素如母亲生病住院、同胞之间竞争、家庭中的成员死亡及父母亲之间的冲突等均与斑秃的发病有关。Liakopoulou 等对33 例斑秃患儿进行了相关的精神疾病检查。发现与对照组相比，斑秃患儿有更多的精神症状。包括:焦虑和抑郁症状或二者均有，同时发现在斑秃患儿的脱发前期缺少积极的生活事件亦起了一定的致病作用。而另一学者持相反意见，可能与观测样本小有关。

5、巨细胞病毒感染

CMV 感染直接影响机体的免疫功能，引起细胞免疫和体液免疫异常，国内学者发现从斑秃患者皮损处检测HCMV2DNA 阳性率为55. 6 ％， 涂擦法为46. 88 ％， 而血清中未检出， 说明斑秃皮损处存在有人类巨细胞病毒感染。其感染率明显高于正常人对照。故认为斑秃发病可能与人类巨细胞病毒感染有一定关系。但国外Offidini 等否认了这一观点，指出HCMV 感染既不是斑秃发病的直接诱因，也非本身自动免疫结果引起的触发因素。Jackow 等对24 对双胞胎斑秃患儿研究亦证实双胞胎中斑秃与CMV 感染无关。HCMV 感染在儿童斑秃患者中研究较少，是否与发病有关需要进一步探讨。

6 、结语

儿童斑秃的病因和发病机制复杂，与多种因素有关。特别是遗传家族史，与HLA 抗原之间的关系等。最近研究重点集中在寻找更多的斑秃家系，试图对其进行家系连锁分析或者对一些易感基因进一步研究。另外儿童斑秃的发病与免疫功能密切相关。其特应性与免疫功能状况的关系，以及与斑秃的发病关系尚需更多的研究探索。除以上两大因素外，微循环障碍、精神因素及巨细胞病毒感染等可能亦与斑秃发病有一定关系。随着遗传学、分子免疫学与分子生物学的迅速发展，对儿童斑秃病因的研究应更为深入和广泛，以便采取更好的预防和治疗措施。