阴式盆腔重建手术中的输尿管梗阻简介

输尿管损伤是妇科手术中常见的严重并发症。如果不能及时诊断和处理，常可造成不良后果，也是引起患者投诉的常见原因。随着女性盆底功能障碍手术治疗的开展，经阴道盆腔重建术（reconstructive pelvic surgery，RPS）中的输尿管损伤已成为一个临床问题。与传统妇科大手术中的输尿管损伤不同的是，经阴道RPS中的输尿管损伤多为缝线造成的输尿管扭曲或梗阻，而不是输尿管的切断、撕脱、钳夹等损伤。如何在经阴道RPS中及时发现并处理输尿管梗阻对于减少术后严重并发症至关重要。本文拟对经阴道RPS中的输尿管梗阻问题作一文献复习。

一、经阴道RPS相关的输尿管解剖研究进展

阴式手术中的输尿管损伤多在输尿管最下段、子宫血管和膀胱之间。输尿管进入盆底深部后便沿着子宫骶骨韧带外侧向前内方向进入主韧带，并在位于宫颈内口水平外侧1.5cm处通过子宫动脉下方，转而向前通过阴道前穹窿中间到达并进入膀胱壁，潜行约1.5cm后开口于膀胱三角区的两侧外上方输尿管嵴处，此区域刚好座落于阴道前壁中1/3段。正常两侧输尿管开口相距约2.93cm，输尿管开口与尿道内口相距约2.83cm，尿道内口至输尿管间嵴中点的距离约2.4cm。治疗重度膀胱膨出的阴道前壁折叠缝合可通过改变膀胱三角的位置而影响输尿管开口的位置。Dain等人的最新研究发现，阴道前壁缝合术中向中心折叠缝合膀胱筋膜可使局部解剖变形以及膀胱三角区抬高，导致输尿管开口向尾侧及外侧方向平均移位0.65cm及0.32cm。双侧输尿管在宫颈部位亦并非完全对称。早在1869年，Freund就在最早的输尿管解剖报告中强调了此点，并指出左侧输尿管比右侧更靠近宫颈。1982年，Hofmeister研究的断层荧光镜电影照相技术证实了盆腔中输尿管末端的不对称性。近年的尸体解剖研究表明，输尿管在宫颈、骶韧带中部及骶骨水平距离子宫骶骨韧带的平均距离分别为0.9cm、2.3cm和4.1cm。Hurd等人通过盆腔CT还发现，约12％女性的输尿管距离宫颈只有0.5cm或更短。这意味着这些女性在盆腔手术中更易出现输尿管损伤。而当在子宫和膀胱严重脱垂时，输尿管位置通常也随之改变。正如Sampson经典研究所指出的，即使没有病理情况，输尿管也可因子宫在盆腔位置的不同而有相当大变异。当子宫和膀胱下移并经阴道口向前下降时，输尿管的弯曲大大增加。DeLancy等人早在1998年就发现重度子宫脱垂的宫颈每下降3cm，输尿管则下降1cm。而当膀胱、子宫完全脱垂时，输尿管则可能被压迫至提肛肌裂孔和耻骨弓边缘，从而造成输尿管不同程度的梗阻。研究发现，中重度脱垂中12％～15％有肾盂积水，其中3.7％～5.8％为中重度肾盂积水。盆腔器官脱垂引起的输尿管解剖位置上的改变、阴式手术的视野及操作的局限以及输尿管固有的解剖特点，均使输尿管在经阴道RPS中更容易发生损伤且不易察觉。

二、经阴道RPS中输尿管的梗阻发生率

Gustilo-Ashby等人在一项因前、中盆腔器官脱垂而行阴式手术的研究中发现，术中输尿管梗阻率高达5.1％。这类损伤以缝合造成的梗阻或牵拉引起的输尿管扭曲形式为主。不同经阴道RPS的输尿管梗阻率不同。2000年Shull和Barber等人各自报道了阴道穹窿子宫骶骨韧带悬吊术中输尿管损伤发生率分别为1％和4％。Barbe报道的术中输尿管梗阻率高达11％，其中60％通过术中拆除输尿管上缝线解除了梗阻。由于经阴道RPS时患者需从仰卧位转至膀胱截石位，此位置变换可明显旋转骨盆并改变盆腔内软组织的相对解剖关系。这对于盆腔器官脱垂患者更是如此。有鉴于此，Aronson等人在高位骶韧带阴道悬吊的研究中指出，由于骨盆在膀胱截石位时发生旋转，相对于直立位置时的骶韧带高位缝合，在仰卧膀胱截石位时应体现为低位深部缝合，即向深部缝合子宫骶骨韧带以尽量远离输尿管，可明显降低输尿管梗阻率。对于McCall后陷凹成形术有关的输尿管损伤文献较少，Stanhope（1991年）和Webb（1998年）等人各自报道的输尿管梗阻率分别为0.3％和0.6％，但二人术中均未应用膀胱镜，因术后出现症状及血清肌酐升高才得以发现输尿管梗阻。相比之下，Pettit（1994年）等人在McCall后陷凹成形术中常规采用了膀胱镜检查，因而3.6％的输尿管梗阻率可能更为准确。另外，研究还发现，与高位McCall后陷凹成形术相比，低位成形术中输尿管梗阻率较低，这似乎与局部解剖不符。研究表明输尿管在宫颈水平与子宫骶骨韧带距离最近，随着向骶骨走行，输尿管则逐渐远离子宫骶骨韧带。而且，与骶骨水平相比，在宫颈水平牵拉子宫骶骨韧带可以导致更高的输尿管内压，故更易引起输尿管梗阻。因而推测其原因，可能在子宫骶骨韧带缝合时，越是靠近骶骨，缝合后所产生的输尿管向中线偏移以及覆盖于输尿管表面的腹膜张力可能越大，因而容易发生输尿管的扭曲或梗阻。阴道封闭术中的输尿管梗阻率各家报道不一，Gustilo- Ashby 等人的研究显示其梗阻率为4.2％，而早期Delancy等多个作者并未报道过阴道封闭手术相关的输尿管梗阻。此类手术中发生输尿管梗阻的确切机制尚不完全清楚，可能与阴道前壁在封闭过程中造成膀胱三角过于扭曲所致。传统观点认为阴道前壁折叠缝合术中输尿管损伤率低，然而事实也并非如此，所报道的梗阻率约为0.5％~2％。原因可能与阴道前壁被过分折叠，或阴道旁缺陷修补中放置坐骨棘水平缝线有关，也可能与术者对局部解剖不熟悉或对输尿管随着脱垂而形成的解剖变异不了解有关。Hofmeister（1982年）在行阴道前壁折叠缝合术中采用荧光镜电影照相技术就曾发现，位于阴道上1/3处术者的针头距输尿管最近点仅约0.9cm。Rahn等人未用防腐剂保存的尸体研究亦表明，阴道旁缺陷修补中坐骨棘水平缝线距离输尿管最短距离为0.5cm，打结后甚至更短。曾有人提出在经阴道复杂RPS前放置输尿管支架，但目前并无确切证据表明该措施可以确保避免输尿管损伤，而其明显的弊端便是增加了手术费用、时间以及并发症。

三、输尿管梗阻的术中诊断

输尿管梗阻后其尿液引流功能受损或丧失将导致肾积水和肾功能损害，局部梗阻和尿液外渗容易诱发局部感染，严重者可因肾功能丧失或局部及全身感染导致患者死亡。研究表明，术中及时发现和处理输尿管损伤可降低术后病率，最大程度减少肾功能丧失以及后期肾造瘘的需要。与输尿管损伤术后延误诊断相比，其早期发现也降低了输尿管阴道瘘的发生。通常情况下，开腹或腹腔镜手术中疑有输尿管损伤时可在直视下沿输尿管走行探查，此点在阴式手术中却难以进行。曾有学者建议术中对输尿管进行触诊，这对于有阴式手术经验者不失为一种好的方法。膀胱镜在抗尿失禁类手术中的作用已逐步被妇科泌尿医师使用，但在经阴道RPS中是否常规应用尚无共识。Visco等人曾指出，若术中输尿管损伤率超过1.5％，则术中常规采用膀胱镜检查的效益成本核算就是值得的。事实上多数文献报道经阴道RPS术中输尿管梗阻率超过了此值。而且膀胱镜操作相对简单、耗时短、损伤小，因而越来越多的学者已推荐将术中膀胱镜检查纳入盆腔重建术之中。尽管偶有报道术中膀胱镜检查可能会漏掉部分病例，但众多文献表明，术中膀胱镜下静脉注射靛胭脂评估输尿管完整性是一项安全而准确的检查方法，其敏感性和特异性达到了94.4％和99.5％。输尿管通畅性检查前可静脉给予5～10ml靛胭脂，通过观察蓝色尿液从双侧输尿管开口的喷出来评估其完整性。有时两侧输尿管喷尿的细微差异亦提示一侧可能存在部分梗阻。但要考虑到术前即存在肾脏或输尿管疾患所造成的假阳性结果。在年龄较大、肾功较差以及血容量不足的情况下，观察到蓝色尿液的时间相对较长。在充分补液的情况下给予利尿剂可以加速染料排泄。值得注意的是，短时间内尿液产生过多、尿流过快可能会掩盖部分输尿管不全梗阻的病例。

尽管术中膀胱镜下静脉注射靛胭脂对于输尿管梗阻的诊断具有很高的准确性和特异性，但临床上确有假阴性结果报道。因此仍需密切观察患者术后的异常情况，如发热、腰痛、持续漏尿、肾盂肾炎、腹膜炎、肠梗阻、无尿以及血清肌酐和尿素氮升高等。即便如此，仍有大约5％的患者没有症状，而是在晚期由于肾盂积水或无功能肾得到诊断。

四、输尿管梗阻的处理

输尿管损伤的治疗目的是恢复正常的排尿通路，保护肾脏功能，在恢复输尿管完整性的同时应尽量减少局部狭窄和尿瘘的形成。当输尿管轻微损伤或一过性损伤且基本未影响功能时可自行恢复。距离输尿管太近的缝合可能造成输尿管轻度扭曲和阻塞，但通常能及时恢复。而对于术中膀胱镜明确诊断为梗阻者，则需立即在术中去除缝线并重新放置。约90％的病例可在术中剪掉缝线而解除梗阻。对于术后发生症状而被确诊为输尿管部分梗阻的病例，常需解除缝线并逆行放置输尿管支架来确保其通畅性。然而，由于重度脱垂以及修补手术引起的局部解剖扭曲，可能造成去除缝线前输尿管支架放置困难或失败。强行放置则容易导致输尿管穿孔。逆行放置输尿管支架失败者可经皮肾盂造口引流并顺行放置。支架可选择不易上下移动的双J导管并维持4~6周。

总之，经阴道RPS有增加输尿管损伤的机会。熟悉盆腔器官脱垂后输尿管解剖的相应改变、良好的阴式手术技巧和时刻保持输尿管可能损伤的意识是对经阴道RPS中输尿管损伤预防的最好方法。术中膀胱镜下静脉注射靛胭脂可以准确发现绝大多数此类输尿管损伤，从而可以及时处理，减少严重的术后并发症。