如何判断是否为乙肝病毒携带者？

在门诊和网上咨询中经常遇到很多患者给自己冠上“乙肝携带者”的头衔，其实“携带者”的定论是不能随意而下的，必须有充分的循证医学证据。由于真正的携带者可以在相当长的一段时间内不需治疗，所以一旦误诊，往往造成疾病的进展，甚至于导致无法挽回的后果。

这种教训在临床工作中可以说是不胜枚举。最常见的情况就是有很多非专业的医生仅凭一两次正常的肝功化验结果，在没有其它证据支持的情况下，将患者归为携带者行列；也有很多患者仅凭自己对乙肝浅显的认识，将自己自封为携带者。携带者的概念一旦深入到内心之中，患者往往连续几年、十几年不做定期的随访检查，甚至于放纵自己的生活（饮酒、过劳、饮食不节制等），一旦病情进展到晚期出现明显的症状，才来就诊，但为时晚矣。

举一个简单的例子，很多代偿期肝硬化的患者（有些是非常年轻的患者）在初次就诊时肝功检查结果可以是“完全正常”的，如果仅凭此结果诊断为携带者，往往令很多人丧失警惕，连续多年失随访，待到病情进展到肝硬化晚期伴随并发症的出现（腹水、肝性脑病、上消化道出血、肝癌等）时才来就诊，从而给患者造成无法挽回的损失。

那么真正的携带者应该符合哪些条件呢？在我们国家2010年最新的慢乙肝诊疗指南中有明确的定义：1.慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2．非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动指数（HAI） 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

归纳起来，两种携带者状态有其共同之处：一是肝功正常，二是组织学检查肝脏基本没有或仅有轻微炎症。也有其不同点：前者多为年轻患者，幼年感染和出生时母婴垂直感染占多数，大三阳，HBV载量较高；后者往往年龄偏大，多数由前者经历免疫清除期后转化而来，也可能为初次感染时免疫反应相对较强直接演变而来，乙肝五项为“小三阳”或“小二阳”， HBVDNA多为阴性。

看起来，携带者的诊断并非难事，其实不然。多数的肝病科医生都会有这样的体会，单凭一年内3次肝功检查结果来诊断携带者往往是不够的。乙肝的病史演变过程中往往有很多不确定的因素，比如劳逸程度的差别、精神状况、饮食结构、是否饮酒和服用其他损害肝脏的药物、是否合并其他病毒性肝炎、机体免疫状态的变化（包括因其他疾病服用免疫抑制药物）等都可能导致和诱发肝脏炎症的发作，使患者脱离“携带者”的行列。另外，做为诊断携带者的金标准，肝活检病理组织学检查，并非每位患者都能接受，也并非每个地区、每家医院都能具备这样的条件，从经济成本的角度考虑也并非对每位患者都是必需之举。作为临床医生应该做到“推荐”但不“强迫”。

那么，要诊断携带者临床医生和“广大的”肝病患者应该如何去做和应该了解哪些知识呢？首先作为医生在患者初次就诊时应该为患者做全面细致的化验检查，包括：详细的体检以及肝功、血常规、乙肝五项（病毒定量可在确诊乙肝后再做）定量，肝脏B超等化验检查，肝活检很重要但并非必须。第一种携带者大部分不必做肝活检，而第二种携带者在某些情况下往往只有肝活检才能确诊。对于不具备肝活检条件或者凭医生的经验和知识认为不必要做肝活检的患者，B超检查是非常重要的，一个有经验的 B超医生做出的“肝、胆、脾未见异常”的诊断，是对携带者最好的初步认定；而长期的随访，肝脏的B超表现无明显变化则是对携带者最好的肯定。

如果患者的化验、检查结果符合了指南中的携带者标准，患者被初步确定为携带者以后又该如何去做呢？“俗话”说实践是检验真理的唯一标准，而实践孕育在时间当中，时间就是最好的尺度！多年的定期随访和检查，患者的身体状况和化验、检查结果没有或基本没有变化，这才是对携带者最好的肯定。在实际工作中我们遇到很多携带者状态的患者，虽不经治疗但几十年来身体和肝脏的状况未发生明显变化就是最好的例证。

但是对于多数患者来说，携带不是恒久的而只是疾病过程中的某一个阶段，在很多因素的影响下，患者可能随时会脱离携带而进入炎症活动阶段，因此，每年至少一次的随访检查是必须的，如果有明显的不适症状或异常体征出现就应该随时去医院“看医生”，之所以用“看医生”这个词是因为医生不可能随时随地伴随在你身边，个人的身体状况只有自己能够随时掌握，所以多了解乙肝方面的知识就可以变被动为主动，及时发现病情变化，及时治疗。英语中有个词叫“see a doctor”，就是对这个观念最好的诠释。

在以前的文章中曾经提到慢乙肝抗病毒治疗的三个终点，这既是残酷的现实，又是充满希望的旅途。我们再次把慢乙肝的治疗做一下总结：清除病毒是梦想（梦想偶尔也可以化为现实），终生携带(者）是理想，坚持治疗、美好人生绝非是幻想。