警惕药物性肾损伤！

随着现代医学的进展，介入治疗在心脑血管病的广泛应用，药物性肾损伤的发病率在逐年升高。据有关资料显示，急性肾损伤由药物引起的高达28.9％，60岁以上的患者占51％，合并基础疾病的慢性肾脏病最为常见，约占20％。药物性肾损伤除引起急性肾衰竭外，还可引起急性间质性肾炎、急性肾炎综合征、肾病综合征、急性梗阻性肾病、慢性肾损害等。若能早期发现，及时处理，可以逆转。否则可进展至慢性肾衰竭，严重者需要长期透析治疗，给患者造成严重危害。

1、引起肾损伤的药物有哪些?

引起肾损伤的药物有上千种，分述如下：

(1)氨基糖苷类药物，如庆大霉素、卡那霉素、链霉素、丁胺卡那霉素等;

(2)造影剂药物，如泛影葡胺等;

(3)止痛药及非类固醇类药物，如扑热息痛、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬等;

(4)马兜铃酸类药物，如中药中的关木通、汉防己、厚朴等;

(5)抗癌药物，如顺铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤等;

(6)抗真菌药物，如两性霉素B等;

(7)磺胺类药物，如磺胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑等;

(8)免疫抑制药物，如环孢素A、环磷酰胺等;

(9)抗结核药，如利福平等;

(10)青霉素族药物，如甲氧苯青霉素、苯甲异恶唑青霉素、羧苄青霉素、氨苄青霉素等;

(11)头孢类药物，如头孢米星、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等;

(12)降压药物，如转化酶抑制剂等;

(13)生物制品，如白介素2、干扰素、青霉胺和别嘌醇等;

(14)抗甲状腺药物，如丙硫氧嘧啶等;

(15)降血脂药物，如他汀类药物等。其中临床上最常见的药物是抗生素、造影剂和止痛药。

2、药物性肾损伤的原因及机制

(1)直接肾毒性。有些药物及其代谢产物经肾脏排泄，可直接引起肾毒性。肾小管，特别是近端肾小管，由于其具有浓缩和重吸收功能，使其暴露在高浓度毒素之下，而易受药物毒性影响。一些药物可以通过损伤线粒体功能，干扰肾小管运输，增强氧化应激或生成自由基，造成肾小管细胞毒性反应，导致肾小管上皮细胞坏死。此类损伤程度与剂量有关。

(2)药物通过影响肾脏血管、血流动力学改变致肾脏缺血性损伤。如非类固醇类药物、转换酶抑制剂类药物及免疫抑制剂如环孢素A、他克莫司等。

(3)免疫炎症反应。药物可作为半抗原，沉积在肾小球、肾小管基膜，从而激活补体引起免疫损伤，导致急性间质性肾炎。损伤后的肾脏固有细胞，包括坏死的肾小管上皮细胞又可产生新的抗原，致使自身抗体的产生，加重损伤。如青霉素类药物引起的肾损伤。此类损伤与药物剂量及用药时间无关。

(4)某些药物本身或代谢产物易在肾内组织中形成结晶，沉积于远端肾小管管腔内，阻塞尿流，激发间质反应，引起阻塞性肾病，如磺胺类抗生素引起的肾损伤。

(5)代谢紊乱。抗肿瘤药物可引起尿酸和钙磷结晶体沉积的肿瘤细胞溶解综合症，表现为高尿酸及高钙血症，导致肾脏损伤。维生素D导致钙磷代谢紊乱可引起间质性肾炎和肾钙化，利尿剂可引起水电解质紊乱，从而导致肾损伤。

(6)横纹肌溶解。有些药物可以通过对肌细胞的直接毒性作用，或间接损伤肌细胞而诱发横纹肌溶解，致使肌细胞内肌红蛋白和肌酸激酶释放入血，肌红蛋白通过直接毒性作用及阻塞肾小管，造成急性肾功能衰竭。如降脂药的他汀类药物。

(7)血栓性微血管病变。血栓性微血管病的器官损伤，常与微循环中血小板性血栓形成有关，其机制为免疫介导和直接内皮毒性，常用药物如抗血小板药物。

3、药物性肾损伤的临床表现

(1)急性肾小管坏死。药物肾毒性所致急性肾小管坏死、急性肾衰竭多为非少尿型，表现为血肌酐、尿素氮快速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿渗透压降低，代谢性酸中毒及电解质紊乱。重症者常不可恢复，而逐渐演变为慢性肾衰竭，更甚者需要长期透析以维持生命。氨基糖苷类抗生素引起者最多，其次为头孢菌素类抗生素及两性霉素B类。

(2)急性间质性肾炎。由药物过敏所致，临床表现为用药后出现：

①全身过敏反应：主要是药物热，药疹，全身淋巴结肿大，关节肿痛，血嗜酸性粒细胞、血IgE升高;

②肾过敏反应，表现为无菌性白细胞尿;肾小管功能损伤可致急性肾衰竭。此时若能及时停药或应用激素及脱敏药物，可使肾功能恢复正常。常由青霉素类和头孢菌素类药物引起。

(3)急性肾炎综合征或肾病综合征。由药物引起免疫反应导致肾小球肾炎，临床表现为蛋白尿、血尿、血压升高及水肿，少数病例出现高度水肿，呈肾病综合征表现。常见类固醇类药物、利血平、青霉胺和生物制品引起的肾损伤。

(4)慢性肾损害。长期服用镇痛剂、钙离子拮抗剂或锂可能会导致慢性肾损害。

4、药物性肾损害如何判断?

药物性肾损害若能早期发现、早期治疗则肾脏功能可能恢复。所以用药必须密切观察，一旦出现少尿或无尿、血尿、不明原因水肿，腰部胀痛，不明原因血肌酐升高应高度怀疑药物引起肾损害的可能，必须立即停用可疑药物，可根据以下两点判断：

(1)有可能产生肾损害的用药史，包括特定药物种类、剂量疗程，用药与肾损伤发生的间隔时间，停药后肾脏恢复情况。

(2)药物性肾损伤早期实验检查包括：尿β2微球蛋白，尿微量白蛋白、转铁蛋白、NAG酶、蛋白/肌酐比值、内生肌酐清除率、血清CystatinC、NGAL、肾损伤分子-1。而血清CystatinC在药物性肾损伤诊断中灵敏度很高。尿微量白蛋白主要反映肾小球滤过功能，γ-谷氨酰转移酶为肾小管损伤指标，二者联合检测有利于尽早发现肾脏损伤并判断是肾小球或肾小管损伤及程度是较为理想的药物性肾脏损伤的筛选指标。

5、药物性肾损伤的防治措施

(1)密切观察临床表现，严密监测尿酶，尿蛋白，尿微量白蛋白，血肌酐及CystatinC等指标的变化，一旦确定为药物性肾损伤，立即停药或更换药物，防止肾损害进一步加重，除马兜铃酸肾病外，大多数早期肾损害可以逆转。

(2)促进药物排泄，保护肾功能，支持治疗，纠正电解质和酸碱平衡失衡，严重急性肾衰竭患者应行肾脏替代治疗。

(3)药物性肾损伤的早期判断、及时治疗是改善预后的关键。有些预防措施可使部分药物性肾损伤发生率降低，如磺胺类药物在尿中形成结晶者用药期内需多饮水及碱化尿液;使用两性霉素B、环孢素A可同时使用钙离子拮抗剂，以减轻其对肾脏的影响;如过敏引起的间质性肾炎可短期应用肾上腺皮质激素并禁止使用致敏药及该药的衍生物。

6、肾脏病患者如何正确使用药物?

(1)凡有基础肾脏病患者禁用氨基糖苷类药物，如庆大霉素、卡那霉素、链霉素及中药关木通等。

(2)在肾脏病患者用药时，要明确药物代谢途径，经肾脏排泄药物要根据肾功能损伤程度减少药物剂量，延长用药时间。

(3)对年龄大于60岁，糖尿病患者，肾小球滤过率60ml/min的患者，肾脏储备能力下降的患者用药要注意减量。

(4)在老年患者食用转化酶抑制剂时要了解肾动脉是否有狭窄或在使用转化酶抑制剂时出现血肌酐升高要及时检查是否有肾动脉狭窄，学肌酐265umol/l时慎用转化酶抑制剂。

(5)有肾脏基础疾病慎用造影剂，如已有肾功能不全合并急性心肌梗塞需要介入治疗时，应首先血液透析后再做冠脉造影，造影后再做血液透析并水化治疗。

(6)原发性肾病综合征出现血肌酐升高的患者尽量不要使用环孢素A、雷公藤等肾损害药物。

(7)用药前必须询问药物过敏史，严格掌握药物的适应症，副反应，避免滥用。在药物应用中注意剂量、疗程，多种药物联用时，注意药物的相关作用。

(8)在肾功能已有损伤的患者尽量使用等效而肾毒性小的药物。