穿刺胆结石清除术--复杂肝内外胆管结石的治疗

近年来，胆结石的患者越来越多，多数患者经过腹腔镜、开腹手术都能得到很好的治疗。然而，对于“复杂的肝内外胆管结石”的治疗却是一个难题。经过研究、总结，根据该种结石的形成及临床特点，结合国内外数十年的临床等研究成果，综合开腹手术、腹腔镜技术、超声技术等特点，我们发展形成了今天的、更加微创且效果更好的取石技术――经皮穿刺肝内外胆管结石清除术，运用于复杂的肝内外胆管结石及胆总管或/和肝总管结石的治疗，收到很好疗效。该项技术只需在腹壁开一个不到5mm的小口就能将肝脏内、外胆管的结石取尽。现介绍病例于下。广州医科大学附属第一医院肝胆胰外科黄刚

患者王某兵，男，39岁，因“反复上腹痛、黄疸1月，加重伴发热4天”于2014-12-9入院。患者1月前进食后出现上腹痛，阵发性绞痛，向腰背部及右肩部放射，伴恶心，皮肤、巩膜黄染严重，在长沙某医院住院行上腹部CT提示：肝内胆管多发结石，胆总管多发结石。予抗感染、止痛等处理后症状缓解出院。4天前上述表现加重，伴发热，体温38-39度不等，伴恶心，无呕吐，尿色进行性加深，再次在当地医院住院治疗，无明显缓解，为进一步诊治来我院，以“胆管结石并胆管炎”收入我科。患者2010年发现肺结核，正规治疗后复查已治愈。2007年因胆囊结石、胆管结石行胆囊切除+胆总管切开探查取石术。2010年再次行胆总管探查取石术。体格检查：上腹部见手术瘢痕，中腹有压痛，无反跳痛，肝脏肋下未及，余未见异常。辅助检查：2014-11-7岳阳某医院上腹部CT提示：肝内胆管多发结石，胆总管多发结石。

入院诊断：

1、肝内外胆管结石并胆管炎。

2、胆道探查取石术后。

3、胆囊切除术后。

入院后，立即给予抗感染、护肝等治疗，同时做术前检查: 谷丙转氨酶:61.9U/L，γ-谷氨酰转肽酶:382.2U/L，血小板: 66*10^9/L，钾:3.14mmol/L，腹部CT：右肝内胆管多发结石，合并胆管炎可能；肝内外胆管扩张，胆总管充满结石。

肝胆B超：

1、左肝术后缺失，右肝内胆管结石。

2、胆囊术后缺如。胆总管上段探查不清。

经充分术前准备后，于12-15日在全麻下行“经皮肝穿刺胆道镜探查、肝内外胆管结石取出术”。手术所见：术中B超探查，肝左外叶缺失（以前手术切除），右肝管、肝总管及胆总管内充满结石，右前叶、右后叶及左内叶胆管内大量结石，结石大者S

4、S6 1.5cm，肝内外胆管扩张明显，最大者2-3cm，左内叶胆管显著，直径约2cm。术中避开肠管，成功完成左肝胆管穿刺，胆道镜探查见肝内、外胆管多发黄褐色结石，肝内胆管大量结石，取出之。胆总管最大直径约1.5cm，胆汁为脓性白胆汁，见较多坏死絮状物，从右肝管一直到胆总管下端均充满结石。根据胆道镜所见，结合超声，取净肝内外胆管结石，检查胆总管下端开口通畅。手术顺利，术后安返病房。

术后回访至今，患者痊愈。