A型主动脉夹层怎样再细分

急性A型主动脉夹层是一种非常凶险的外科急症，约50％的患者在发病后48小时内死亡(最初48小时内，死亡率以每小时1％的速度递增)。2000年黑根(Hagan)等报道，即使住院治疗，约58％的急性A型主动脉夹层患者也会因各种原因死亡。

在我国，主动脉夹层的发病情况有其自身特点：

①我国高血压病发病率较高，但知晓率和控制率较低，因而主动脉夹层发病年龄明显低于国外患者;

②我国人口基数大，马方综合症患者数众多，发病年龄也较小。基于此，提高对主动脉夹层的认识，并改善其治疗效果非常必要。

目前国际通用的主动脉夹层分型为德贝基(DeBakey)分型和斯坦福分型两种。这两种分型方法简洁、易于掌握，但也有不足之处。首先，分型比较粗略，只简单描述了破口位置和夹层累及范围，不能精确反映具体病变情况;其次，随着科学技术进步，有越来越多的治疗手段应用到主动脉夹层的治疗中，这两种分型方法不能精确指导治疗方案的选择，并且不能精确判定主动脉夹层治疗效果。

因此，笔者总结多年主动脉夹层的诊治经验，提出系统和定量的主动脉细化分型方法，供大家参考。

改良StanfordA型主动脉夹层分型之A1、A2、A3型

根据主动脉根部病变情况，可将StanfordA型主动脉夹层分为A1、A2和A3型，夹层剥离的远端范围不影响此分型。据此，可规范近心端主动脉的处理方法。

A1型主动脉夹层

手术时机从原则上讲，StanfordA型夹层均应在确诊后行急诊手术。但是基于我国目前医疗资源分布不均衡的状况，很多患者不能得到及时有效的治疗。因此，充分利用现有资源，为主动脉夹层患者争取更多时间，降低死亡率甚为重要。A1型夹层患者的病情相对较平缓，很少出现主动脉瓣关闭不全和心肌供血障碍，因此可以在完成充分准备后，在有条件的医院进行手术治疗。

手术方式A1型夹层患者近端升主动脉的处理比较简单，只须行升主动脉替换即可。

初步预后A1型夹层的手术方式相对简单，近期死亡率和并发症发生率低，长期预后较好，术后亦无须服用抗凝药。

A2型主动脉夹层

手术时机A2型夹层患者的主动脉窦部轻度受累，多合并轻、中度主动脉瓣关闭不全，可能伴有冠状动脉受累。一般情况下，对这型患者应在尽可能充分准备后限期手术。但是，当患者出现下列情况，如疼痛无法缓解、急性左心功能不全、急性心肌供血障碍等并发症时，应急诊手术。

手术方式A2型夹层患者夹层的近端术式选择比较复杂，应根据其主动脉窦受累程度、主动脉瓣反流量选择手术方式。如果窦部病变较轻、主动脉瓣反流量少，可以行窦部成形+主动脉瓣交界悬吊术。

如果窦部病变较重、主动脉瓣反流为少到中量，则可考虑主动脉窦替换+主动脉瓣成形或戴维(David)手术。根据笔者的经验，当2型夹层患者(尤其是年轻患者)已完成充分准备，而且术者经验非常丰富时，可选用保留主动脉瓣的David手术。但是，如果术者经验有限，患者主动脉瓣反流量较大，应选用本托尔(Bentall)手术。

初步预后A2型夹层的治疗较复杂，手术操作难度较大，对外科医生的技术水平要求高。但如果操作得当，大多数患者可以保留主动脉瓣，并可以避免服用抗凝药物，从而提高生活质量。但必须指出的是，对马方综合症患者行David手术尚存在一定争议，如果医生治疗经验不足，可采用主动脉根部替换术，避免对患者再次手术。

A3型主动脉夹层

手术时机A3型夹层主动脉窦部病变明显，患者多合并严重主动脉瓣关闭不全，有些亦合并心肌缺血，因此大多应急诊手术治疗。

手术方式对A3型夹层，近端一般采用Bentall手术，若冠脉开口移位不明显，亦可考虑卡布罗尔(Cabrol)手术。

初步预后Bentall手术(或Cabrol手术)的技术难度不大，患者术中风险不高，且二次手术率低。但是，患者需要长期接受抗凝治疗，生活质量欠佳。

表StanfordA型主动脉夹层的细化分型

根据主动脉弓部病变情况，可将StanfordA型主动脉夹层分为C型和S型。

急性StanfordA型夹层的远端手术方式对疗效影响极大。例如，近端升主动脉替换和部分弓部替换术的手术操作相对简单，术后患者死亡率、并发症发生率都较低。但患者(尤其是马方综合症患者)接受再次手术的可能性较大。而全主动脉弓手术操作复杂，患者死亡率及并发症发生率较高，但治疗较为彻底。因此，C型及S型分类有助于术者准确选择适宜术式，以达到最佳手术治疗效果。

C型主动脉夹层

分型依据StanfordA型夹层手术治疗主要目的之一是消除主动脉内膜的原发破口，降低假腔压力，因此原发破口的位置是决定手术方式的重要因素之一。根据目前国际同道治疗效果的报道和笔者的经验，笔者认为，对于原发破口在主动脉弓部或弓远端者，仅行升主动脉替换是不够的，不能降低假腔压力，会增加患者再次手术的风险。因此，原发破口在主动脉弓部或弓远端，夹层逆行剥离累及升主动脉或主动脉根部，被归为复杂型，即这种患者应行弓部替换。

主动脉夹层导致主动脉弓部病变(如瘤变、巨大假腔、假性动脉瘤等)和(或)头臂血管已受夹层累及是行全弓替换术的指症，它们也被归入复杂型。

遗传性疾病(如马方综合症)导致的主动脉夹层比较特殊。对于这类患者，术后出现残余动脉瘤变、夹层复发的可能性非常大，因此也被归入复杂病变。这提示，对于确诊为遗传性疾病的A型夹层患者，医生需持较积极的治疗态度，争取首次手术时行全弓替换，降低再次手术率和再次手术难度。

手术方式C型病变治疗较复杂，都须行全弓替换术，因此需要在具备丰富治疗经验的中心进行，以达到较好的治疗效果。

S型主动脉夹层

手术方式S型夹层的治疗较简单，行升主动脉替换或部分弓手术即可，可向具备一定心外科实力的基层医院推广。