关于反复流产

目前有好多患者因为有过自然流产前来就诊或咨询，而且很是焦虑。我把协和郁琦教授的微博有关反复流产的内容整理了了一下，我们共同学习。

反复流产又称习惯性流产，包括所谓‘空囊’、‘胚胎停育’等。不是一个具体的疾病，而是多种疾病都可以导致的一个不正常现象。考虑到现在要孩子的年龄偏大，目前推荐如果没有生育过正常孩子两次，生育过孩子的三次不明原因自发流产，需要进行检查。

反复流产的原因很多，可分为现在能查的和不清楚的两大类。能查的包括遗传（也就是男女双方的染色体），前次流产的绒毛染色体检查，甲状腺功能，糖代谢，凝血功能，抗磷脂抗体，叶酸相关检查等，这些因素占到反复流产病因的50％；另50％就是所谓不明原因的反复流产。

目前不知道知道原因的可能主要是免疫方面的。生殖免疫是非常奇妙的，医学界对此实际上知之甚少。举个例子，孩子对于母亲来说是个异物，子女给父母移植器官通常还是会被排斥的，这就是免疫系统的作用，那胚胎为什么不会被排斥？免疫不起做用了？这称为免疫耐受性，而且这种免疫耐受只发生在胎盘和子宫交界的地方，怀孕的人身体的其他地方免疫功能还是正常的，有异物还是会被排斥。这已经够奇妙的了吧？但不仅如此，这种免疫耐受只会延续10个月，10月怀胎到足月后，母亲的免疫耐受终止，又突然开始排斥起胎儿来，这就是要生孩子了，这称之为分娩发动。能查出原因的主要有：遗传、感染、黄体功能、甲状腺、糖代谢、凝血、血型、代谢、抗磷脂等，这要做的检查非常多，费用大约有3-4K。需要指出的是，这些检查就是都做了，解决的也就是个可能性问题。比如什么叫黄体功能不好？其实没有确切定义。确切的说，应该是在黄体期分泌的孕激素总两不足，这是完全没办法测的。其他检查也有类似问题，也就是说查出来有问题的，只能说你的流产可能和这个检查的异常结果有关，但并不一定就是这项异常造成的，也可能还有其他问题；同理，查出来正常结果，也不一定就没问题，因为这个检查项目的正常值并不是根据是否会流产制定的，比如甲状腺，在正常范围，内分泌科认为没事，是因为不会有甲亢或甲低，而不是会不会流产。亚临床甲低没有甲低表现，但可能造成流产。目前能查的尚且有如此大的不确定性，那么目前无法了解的流产原因就更无从下手进行检查了。不明原因的反复流产是指进行了绒毛染色体检查、夫妇染色体检查、感染、内分泌代谢、凝血相关和解剖等一系列检查之后仍无法发现病因者。

由于这种不确定性，具有不同观点的医生很多，每个人的倾向有所不同，对于检查和相应治疗的意义也有不同理解，因此反复流产的患者在不同医生那里得到不同的解释也是自然的。同样由于这个原因，也给一些鱼目混珠的骗子提供了发挥的空间。这对患者来说确实很难。

一个基本原则是目前的所有治疗方法都有局限性，绝无100％的方法，因此如果有人打保票，那就多半是骗子。此外免疫问题是一个最常被炒作的，因为这也是实情，不明原因的反复流产确实大多与免疫有关，免疫的玄妙正如我在反复流产的头几讲里所说，目前知之甚少。

目前流行有多种抗体检查，这些抗体包括抗子宫内膜，抗卵巢，抗HCG，抗胚胎和抗精子等，这些免疫方面的问题应该是存在的，进行研究理所应当，但用于临床，还远未成熟。这些抗体的检查主要存在这样一些问题，首先准确性不高，由于方法学的关系，抗体的测定是很难的；其次也是致命的问题，前面的生殖机理里面已经讲过，孕期与非孕期免疫状态差别很大。在非孕期测定的抗体水平不能代表孕期，在全身测定的抗体不能代表母胎界面的情况。比如测血中的抗精子抗体，那么精子有多少机会接触女方的血液呢？几乎没有！因此，血中有无抗精子抗体并无意义。

能查的具有不确定性，不能查的更只能凭想像了。既然除了明确原因的遗传、解剖和感染因素外，不太确定或没法检查的流产原因大多与凝血系统亢进（也就是高凝状态）、代谢（主要是缺乏什么维生素和微量元素或多了什么代谢产物）和免疫（主要是免疫亢进）有关，那么治疗就从这几个方面入手。

既然这些都是不确定因素，因此治疗是否有用是无法确定的，因此治疗的基本原则是安全，即副作用要少，简单，费用低，和可能有效。这里强调的是可能有效，因为是否确实有效是无法检查的，只能怀孕后看。

总的来说，不明原因反复流产除了遗传、生殖器官畸形、感染等一些可明确检查出来的原因外，不明或不太明确的原因主要是局部凝血亢进、局部免疫亢进和维生素微量元素的缺乏。让我们回到循证医学上来，这些问题的检查和治疗方法有什么呢。

首先看凝血，由于是局部问题，检查是十分困难的。目前从循证医学角度有意义的检查方法有狼疮抗凝物等几项，但正常也不能说明就没问题。而循证医学针对这个问题的治疗有效的有肝素和阿司匹林，按照有效、安全、费用低的原则，低剂量阿司匹林入选。

其次来看免疫。免疫很玄，现在大量的检查和治疗都围绕这个方面。但经循证医学证实的几乎没有。免疫又无法查又没办法治，只好退而求其次，寻找一些理论上有效的方法。最传统的治疗方法是孕酮，虽然目前不知道黄体功能的判断方法，也不知道孕期应该维持孕酮水平在多少是合适的。但大量的研究表明，孕酮具有很好的免疫调节作用，而且迄今为止，尚未发现孕酮多点有什么坏处，不正常的胚胎用孕酮也保不住。另外还有免疫抑制剂，这要十分慎重。目前为止免疫抑制剂尚未证实临床有效，只是理论上应该有用。因此在使用中安全性就显得十分重要了，目前看来低剂量肾上腺皮质激素应该是安全的。至于维生素和微量元素，大多数是没法查缺什么的，因此简单的方法就是全面补充，由于是保健品，选择正规厂家的话应该是安全的。

总之，小剂量阿司匹林和肾上腺皮质激素、复合维生素以及孕酮的联合治疗，是目前循证证据水平下的选择，其实也是一种无奈之举。联合治疗，是基于循证医学证据的基础之上的，但并非反对免疫治疗等方法，恰好相反，这些治疗方法就是要在应用中获得证据，除此别无他法。问题在于要选择合适的人群，也就是那些确实找不到原因，现有方法无效的人，而且要充分与患者沟通，做好知情同意。其实不光是不明原因反复流产，医学上很多病都是这样，没有肯定结论的东西，不同医生有不同考虑问题的方式是很正常的。作为医生要把这种现状告诉患者，讲明治疗方法的局限性以及有效性或安全性未证实的现状，作为患者也要接受这样的现实，理解治疗的风险和无效的可能性。