关于准确测量血压的几点注意事项

血压的准确测量是高血压诊断、分类、危险度分层及治疗指导的基础。血压测量方法分为有创的直接测量法和无创的间接测量法。直接测量法是经皮穿刺将特制导管送至主动脉而测得的血压值，间接测量法是采用袖带加压法而间接测得的血压值，二者相差范围显著，部分患者可达25mmHg。

第一节 间接血压测量原理

间接测量法是在袖带充气、加压致动脉关闭、血流阻断后给袖带放气、减压而恢复动脉血流，在此过程中利用柯氏音听诊法、示波法等方法估计动脉血压。

柯氏音听诊法(Korotkoff音)

1905年，俄国医生Nikolai Korotkoff发现袖带加压法并延续至今。

原理：袖带压大于收缩压可阻断动脉血流而无声音，当其等于或低于动脉内最高压力时，血流开始恢复并引起湍流而致动脉壁振动，此时可通过听诊器听到声音并可触及脉搏，一旦袖带压降至舒张压水平，血管完全通畅而无湍流，此时声音消失。将上述听到的声音一般分为Korotkoff 5期。首次听到的响亮拍击声为第1期(即收缩压，低于直接测量法所测得的收缩压)，随后拍击声减弱并伴柔和吹风样杂音为第2期，继而拍击声增强和杂音消失为第3期，随之音调沉闷为第4期，最终声音消失为第5期(即舒张压，高于直接测量法所测得的舒张压)。

测量准确性影响因素：柯氏音法易受主观因素影响而易致系统误差(systematic error)、终位数优选(terminal digit preference，指将血压读数四舍五入取整数)和观察者成见(observer prejudice，指根据已知的特殊血压阈值，而将记录的血压值接近该数值)等观察误差(observer error)。

示波法(袖带振荡波)

1876年，Marey发现压力波动现象，本世纪90年代建立示波法电子血压测量技术。

原理：袖带自动充气超过收缩压30mmHg后缓慢放气(2-3 mmHg/s)，当袖带下血管开放而有血流通过时，血管容积变化引起袖带容积变化而产生振荡波并通过导管传到压力传感器，振荡波幅度随着袖带内压力降低、血流通过增加而越来越大，最终由于袖带与手臂接触越来越松而致振荡波越来越小直至消失。振荡波幅度最大点对应的袖带压相当于平均动脉压，向前峰值一半的波动点对应的袖带压为收缩压，向后峰值75％-80％的波动点对应的袖带压为舒张压。

测量准确性影响因素：示波法不受主观因素影响，但是这种技术存在特征系数误差、包络线拟合误差等。在动脉僵硬、脉压增宽的老年患者中，平均动脉压可被明显低估。

超声技术和其他

超声技术是通过直接探测动脉血流恢复状态而测量血压，对婴儿、小儿、柯氏音微弱患者收缩压测量有重要价值，此外尚有指套法和张力测量法等。

第二节 血压计

目前，常用的血压计包括水银血压计(mercury sphygmomanometer)、无液血压计(aneroid sphygmomanometer)、电子血压计(electronic sphygmomanometer)和混合式血压计(hybrid sphygmomanometer)等。

水银血压计：目前水银血压计仍为间接法测压的金标准，其由可调加压气球、内置气囊袖带和水银柱压力计组成，通过柯氏音法测量血压。由于其对观察者测量技术有一定要求而不推荐用于家庭血压测量。

无液血压计：亦称为空盒压力表血压计或弹簧式血压计，与水银血压计结构和测压原理基本相同，但其准确性不如水银血压计，误差可超过4 mmHg。

电子血压计：多采用示波法原理，可方便自我测量血压并可储存收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、测量时间等数据及绘制血压趋势图。但在快速房颤、连接人工心肺机或帕金森氏症甚至个别人等个体无法应用。

混合式血压计：应用柯氏音法原理测量血压，联合了水银血压计和电子血压计优点，避免了水银和无液压力计相关问题，消除了末位数优选和观察者成见等，可能会在将来完全取代水银血压计。

血压计维护和验证：水银血压计(医用时至少每6个月、普通使用时至少每12个月)、无液血压计(每6个月)、电子血压计(每1-2年)均必须进行专业维护和验证以确保血压计准确性。

第三节 血压的诊所测量

血压测量主要有诊所血压测量(office or clinic blood pressure measurement)、家庭自测血压(self-measurement of blood pressure at home)和动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring)三种方法。

上肢血压测量操作要求和注意事项

表1 AHA袖带大小的建议

臂围(cm) 袖带规格 袖带尺寸(cm)

22-26 小成人 12×22

27-34 成人 16×30

35-44 大成人 16×36

45-52 成人大腿 16×42

1、血压计：达标的水银柱血压计或电子血压计。

2、适宜袖带：袖带气囊长度、宽度分别至少为上臂臂围的80％和40％(46％时错误最小)，臂围大者应使用大规格袖带，儿童应使用小规格袖带。“错用袖带”(miscuffing)即袖带气囊尺寸与手臂不相称将致高估(袖带过小致“袖带高血压”)或低估血压(袖带过大致高血压漏诊)。临床工作中多使用长35cm、宽12cm规格气囊的“标准”袖带。虽已提出“可调节袖带”设计理念但尚未实现，故而目前建议准备一系列袖带(见表1)以备选用。臂围很大而上臂很短患者，可将袖带置于前臂而在桡动脉上听声音来测血压(虽然这可高估收缩压)，也可用验证过的腕式血压仪放在心脏水平来测血压。

3、测量前要求：被测者测量前30分钟内禁止运动、吸烟、饮咖啡、烟草、酒精等。

4、测量时要求：被测者排空膀胱后，在温度适宜、屋内安静的环境下，坐靠背椅(使背部有依靠，背部未支撑者舒张压可增加6mmHg)、裸露上臂(有支撑，无支撑可致血压升高达10％和心率增快)并与心脏处在同一水平、双腿接触地面(不交叉，双腿交叉可增加收缩压2-8mmHg)至少安静休息5分钟。

5、袖带应均匀紧贴皮肤缠于被测者裸露的上臂，袖带气囊中线位于肱动脉表面，袖带下缘应在肘弯上约2～3cm，听诊器体件轻置于肱动脉搏动上。

6、测量时快速充气至桡动脉搏动消失点之上30mmHg，然后以2-3mmHg/秒速度放气，测得舒张压读数后，快速放气归零;心率缓慢者应减慢放气速率。

7、放气过程中，双眼随汞柱下降平视汞柱表面，观察柯氏音第1期和第5期水银柱凸面垂直高度并记录。某些被测者可有听诊间隙(柯氏第1音出现后又很快消失继而会重新出现并最终消失为柯氏第5音，即在收缩压与舒张压之间出现一段无声期，可能由上肢静脉充盈及动脉前向血流较少所致，老年人及伴终末靶器官损害的高血压患者较易出现，可能系动脉内压力波动的反映)，收缩压应在出现柯氏第一音时读取，而不是声音再次出现时。