肝胆外科病人营养支持的现状、争议与前沿

营养支持是当代外科的重大进展之一，外科医师是临床营养的先行者。我们在上个世纪末就认为营养支持在肝胆损伤病人的治疗中具有重要地位，对改善病人的疗效有显著作用。而Dudrick教授在十年前进一步指出，营养支持在肝胆外科病人的主要目的不仅仅在于提供营养底物利于组织修复，也是维护肝细胞再生与功能的重要手段，更是改善免疫失衡、降低并发症的重要方法。但目前尚没有一种能完全适应各种肝胆外科病的营养配方，也表明肝胆外科病人的营养支持尚面临着巨大的实验室与临床挑战。

1、肝胆外科病人营养支持现状不容乐观

营养不良与外科病人预后的关系早在1936年就已被认识，Studley等发现营养不良的溃疡病病人手术死亡率是营养正常者的近10倍。75年过去了，虽然麻醉和外科技术均取得了巨大进步，尤其是近20年来肝胆外科技术更是有突破性进展，肝胆外科的手术并发症与死亡率显著降低，但一直不能削弱围手术期营养状况对手术预后的影响。2010年发表在Ann Surg上的一篇研究结论发现，术前血清白蛋白水平是胃肠手术部位感染（SSI）的独立危险因素，这再次提醒我们要重视外科营养问题。

肝脏是人体代谢的中心器官，有合成、储存、分解、排泄、解毒和分泌等多种功能，胆道是肝脏分泌的流出道，胆汁与胰液在食物的消化吸收方面扮演重要角色。正因为肝胆系统在营养物质吸收与代谢方面的重要，肝胆外科病人尤其是肝胆肿瘤患者都有不同程度的胆盐合成和肠肝循环障碍，直接影响营养物质的吸收而导致不同程度的营养不良，对肝胆外科病人进行必需的营养评估及必要的支持治疗更是必不可少。由于营养评估的常用指标往往因肝胆原发病而发生改变，此类病人的营养评估更易被外科医师所忽视,实际上住院病人的营养不良发生率可能超过50％，而腹部大手术患者更高达65％。

作为当代外科的重要进展之一，营养支持在提高手术成功率、改善病人预后及生活质量方面发挥了重要作用，但肝胆外科医师对临床营养风险筛查和营养支持的重视程度仍不乐观。有作者观察26例胰十二指肠切除术患者的围手术期营养状况的变化，发现即使术后给予营养支持，患者的营养状况在术后3月内仍然持续下降。而一项针对英国境内31个胰腺中心的联合调查指出，虽然多数外科专家已经认识到营养不良对胰十二指肠切除术后风险的影响，但仅有18％的医疗中心常规进行术前营养风险筛查，更只有13％的中心有专门针对肝胆外科疾病的营养配方。大多数的外科医师并没有按照循证基础的指南进行常规的风险筛查和营养支持，更有作者悲观地总结为“围手术期营养支持仍是外科孤儿”。

近年来，有关营养支持的指南日益增多，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）和美国肠外肠内营养学会（ASPEN）都制定了相关的临床营养支持指南，对肝胆外科病人的营养支持都有各自的具体阐述。制定指南的初衷是帮助临床医师制定系统、有循证医学证据的临床治疗方案，但如何将指南中推荐条款转化为临床实践的具体应用以及如何解读指南中不同级别的推荐建议，临床医师仍面临巨大挑战。调查发现，50％的外科危重症病人并没有接受指南推荐条款的标准治疗，而更值得我们关注和探索的是如何应用好营养支持指南的“知识转化（knowledge translation）”，也就是说如何正确解读指南比照搬指南推荐条款具体实施营养支持更为重要。

2、肝胆外科与围手术期营养支持

营养不良容易增加术后并发症率，诸如切口裂开、组织愈合差、感染、胃排空延迟、康复慢等等，术前白蛋白水平低可导致术后并发症与死亡率升高。复杂肝胆手术后机体处于高度应激状态，表现为高分解代谢，同时并发对外源性氨基酸和能量的利用障碍，后者进一步加重了肝胆外科病人的术后营养支持难度。现在已不可能再去比较围手术期有无营养支持对肝胆外科病人预后的影响，这已是基本共识。既往认为术前营养支持对术后并发症率和死亡率无关，这可能与营养支持入路不合适或持续时间不够有关。术前营养支持的时间尽管尚无共识，但一般推荐为7-14天，时间太短，营养支持无法起效。术后早期主要在于维持内稳态、降低手术应激，因此术后营养支持可以于术后48h开始。

肝胆术后营养支持主要用于术前有营养不良而未能有效纠正以及术后出现并发症者，如肠瘘、胰瘘、胆瘘、严重腹腔感染等，术后放化疗导致患者恶心呕吐无法进食也是营养支持的适应症。至于营养支持的方式，目前已明确推荐首选肠内营养，不仅可以维护肠粘膜屏障、刺激胃肠液及胃肠道激素分泌、改善门脉血流灌注、维护肝胆功能、降低应激，而且必要时可以实施胆汁回输，提高肠内营养耐受性、促进营养物质吸收。因此复杂肝胆手术时，考虑到术后有胃肠道并发症高危因素者，术中可以行预防性空肠造口。值得注意的是，强调肠内营养并不是完全摒弃肠外营养，后者可以作为前者的补充，ESPEN指南建议一旦超过60％的能量需求不能从肠内营养获得满足时，即应补充肠外营养。

随着近年来加速康复外科（FTS）理念的深入发展，越来越多的循证医学研究表明FTS的核心就是减少手术应激，FTS不仅没有忽略营养支持的重要性，而且更强调了营养支持对于围手术期恢复的重要作用。从营养的角度来说，其主要目标就是优化营养支持和避免术前饥饿，以尽可能减少负氮平衡。择期手术前夜禁食的传统做法不仅诱导代谢应激、削弱线粒体功能，而且产生胰岛素抵抗，而术前肠道碳水化合物负荷则可减轻术后胰岛素抵抗，改善氮平衡，缩短术后住院日，利于术后恢复。最近的一项研究表明，145例实施胰腺切除的患者实施加速康复外科理念后，明显减少并发症、缩短住院日。而微创外科技术的进步，尤其是肝胆外科手术主要局限于右上腹，对胃肠道的骚扰相对较少，使得术后早期肠道营养或口服营养更为可能。

外科创伤可使胰岛素敏感性下降，组织摄取糖和糖原的能力降低，导致高血糖，在实施营养支持时尤其要注意高血糖对外科预后的影响。重症患者的血糖控制和强化胰岛素治疗已广受重视，在围手术期也应如此。胰十二指肠切除术后早期高血糖（7.77mmo/L）者并发症发生率增加近3倍，术后严格控制血糖能降低术后并发症率。肝胆手术虽未见相关报道，但围手术期血糖控制在7.77-9.99mmol/L是比较理想的范围。

3、肝切除术与营养支持

肝切除术在过去20年来获得突破性进展，手术成功率显著提高，并发症率显著降低，不仅与肝脏解剖的深入认识和肝切除技术的重大进步有关，而且与术前营养评估和术后营养支持的进展有关。另外，肝切除术的成功与否与术后残肝功能恢复和再生密切相关，因此术前营养状况也是术后残肝再生的重要风险因素之一，进一步强调了术前营养评估的重要性。

营养支持是肝大部切除术后残肝再生的标准治疗措施之一。碳水化合物是主要的能量来源，近期实验表明提高术前肝糖原储备，可以显著改善肝脏对氧化应激和缺血再灌注损伤的耐受能力，术前糖的摄入可以防止或减轻肝大部切除术后的肝功能障碍。然而对于肝切除病人的肝脏营养状态及其术后肝再生能力，目前尚缺乏系统性风险因素分析。有实验表明年龄、性别、体质指数、原发肝脏疾病、化疗、血小板数量、肝脏脂质化程度等都可能影响术后肝再生。

术前肝脏的营养状况直接决定术后残肝再生能力，因此肝切除术的营养支持方案在不同营养状况的肝脏也有不同。对于健康肝脏的肝大部切除术患者而言，术前营养不良主要与术后并发症有关，营养支持的主要目的在于术后早期供给营养底物，首选肠内营养，肠外营养只适合于7-10天内不能经肠道或口腔摄入能量的病人；对于活体供肝或者腹腔镜肝切除患者，营养状况相对都比较好，术后可以根据加速康复外科的要求尽早恢复口服饮食或营养；而最具挑战的是合并肝硬化的肝切除患者的营养支持，营养支持的方式与配方尚有较大争议，目前尚没有大宗样本分析表明肠内营养对肝硬化肝切除患者优于肠外营养，但2006年的一篇荟萃分析表明术后早期实施肠内营养是安全有效的。

目前尚没有一种完美的营养配方可以适用于所有各类肝胆外科疾病患者。不久的将来，可能会出现针对不同肝功能障碍，诸如爆发性肝衰、胆汁淤积性肝病、脂肪肝、肝硬化等的个体化营养支持指南。

4、代谢与免疫支持-营养治疗的前沿

近30年来，外科营养的概念和原则有了很大进展，对营养物质在维持机体内稳态平衡的分子和生物效应的认识有了深入提高。早期营养支持多侧重于提供底物，以利机体维持瘦肉体群、免疫功能及防止代谢并发症，现在的营养支持更注重于营养治疗，尤其是阻断应激的代谢反应、预防细胞的氧化损伤以及调节免疫功能，目前进展最快的是各种特殊营养底物与精细血糖控制。

大量文献研究证明肠外营养可以影响肝脏免疫功能，而最新的研究发现给大鼠门静脉内注射细菌产生肝功能损害模型后，鱼油加强的肠外营养可以部分逆转PN所致免疫破坏，并且改善PN所致的肝功能损害；肠道补充甘氨酰-谷氨酰胺二肽可以保护肝移植大鼠的肠粘膜屏障功能；研究发现炎症、感染与氧化应激可以加重血氨对神经系统的损害，而最新研究试图通过补充某些抗氧化剂来预防或减轻肝性脑病；关于支链氨基酸（BCAA）的争议很大，一直缺乏令人信服的数据，尤其是肠外给药方式。最新的研究发现，肠内补充BCAA可以改善肝切除术后血清促红素（EPO）水平，进而可能有利于保护肝细胞。这一新的营养治疗领域通常被称为营养免疫学或药理免疫学。近年来营养免疫学的相关文献日益增多，均认为围手术期免疫营养能提高手术病人的预后，但存在的问题：免疫营养的最佳时机？特殊营养底物的选择？剂量如何？仍有待更多的研究探索。

5、结语

虽然肝胆外科的发展日新月异，临床营养支持的理念和做法也有很大进步，但在具体实践和理论研究方面仍有较多方面需要改进。营养支持的目的已不仅仅是提供营养底物，更可通过添加特殊营养底物来改善病人预后。通过合理的围手术期营养支持治疗，调节机体免疫，调控血糖、维护组织与器官功能，进而提高外科治疗效果，是今后肝胆外科营养支持需要努力的方向。