腹腔镜在肝胆外科的应用

腔镜技术作为现代外科的一种成熟的技术已在外科领域广泛的开展。腔镜技术一个鲜明的特点就是微创，很大程度的减少手术的创伤，尤其是手术入路造成的创伤。腔镜技术主要是由内窥镜作为基础，来窥视体内结构，通过“延伸”的器械来完成手?的操作。总的来说腔镜下操作比传统操作观察得更细，操作也更精细。但由于是通过器械操作，对一些较难的操作完成是有困难的，所以腔镜手术更倾向于一些“简单”的手术，或把手术操作简化。

在肝胆外科使用腹腔镜最多的是胆囊切除术，这已广泛被人们所接收并认为是胆囊切除的“金标准”，对于不是特别情况下的胆囊结石的外科治疗采用腹腔镜胆囊切除已没有什么议异了。在技术熟练外科医生中腹腔镜胆囊切除的并发症已降得很低，基本和开腹胆囊切除的并发症相同。是一种成熟的外科技术。其重点是放在对外科医生的培训上，腹腔镜操作上都有一个学习曲线，一旦过了这一段时间，其手术并发症能很快的降低。

在胆囊结石合并胆总管结石的病人时，作腹腔镜下胆总管切开利用术中胆道镜取石，还是有些争论，因为病人有两种选择：一是可通过一次腹腔镜同时把胆囊结石和胆管结石一起处理；另一种是病人先做ERCP胆管取石后再做腹腔镜胆囊切除。腹腔镜下胆总管切开取石和常规胆总管取石一样需要放T管（在一部分胆总管下端括约肌比较松驰的病人可以不放T管），我们还是主张放置T管，因为术中胆道镜据统计还有约10％结石残留率特别是合并有肝内胆管结石的病人。术后需要带T管出，一个月后作T管造影再拔管。对术前做ERCP和括约肌切开取石，以后再作腹腔镜胆囊切除术的方法。

在腹腔镜下胆总管切开取石术和常规的胆总管切开取石有些差异，主要是要注意防止T管脱落，因为在腹腔镜下缝合胆总管有时不够紧密，容易造成T管脱落。在我院这类手术发生率为1/32，在术中要特别注意T管的摆放，及在手术即将完成取出胆囊的结石时，注意T管有无拉动。另外腹腔镜手术对腹腔剌激较小，不容易形成腹腔粘连在T管周围形成纤维性窦道，所以拔T管时间一定要足够（距手术一个月以上）。

腹腔镜对肝脏的手术，主要是指腹腔镜下肝部分切除和腹腔镜下肿瘤射频消融治疗。射频热消融术是一种微创肿瘤原位治疗技术，通过射频能量使病灶局部组织产生高温，干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤。在肝脏射频热消融术时根注意其射频的热效应，因在治疗中要产生大量的热能。射频消融治疗的热效应病人会出现大量出汗，血红蛋白尿和血栓形成。由于腹腔镜下肝癌射频消融术治疗后几乎不产生腹腔粘连，治疗本身对肝脏功能影响小，因此可以有计划的重复进行。

腹腔镜下肝切除术，由于腹腔镜不用开腹手术，可以使病人减少痛苦。由于腹腔镜技术中腹腔镜下的止血技术和防止致命性空气气栓进入大血管的问题还没有解决。腹腔镜下肝切除的风险性还是很大，特别是对切肝时的止血，现在还停留钛夹和超声刀这种一般的器械上，对肝脏止血效果差不能安全的进行大块的肝切除。还有待于腹腔镜器械的进一步改进。目前还是停留在对肝边缘肿瘤的肝部分切除上，对于腹腔镜下肝切除的技术还在探索之中。

近年来胰腺癌的发病率一直为上升趋势，对胰腺癌的外科治上，尽管增加手术切除清扫的范围和开展部分血管的切除移植，但病人的术后生存率并没有明显的提高。现在辅助的放射治疗和化疗基本上不能延长病人的生存时间。在胰腺癌晚期病人进行腹腔镜下的放射粒子置入术或射频消融术如有黄疸可加上ERCP胆道内放支撑管辅助是比较有希望的手术，能在不增加病人痛苦的条件下对胰腺癌局部起到治疗作用。

腹腔镜下胰腺癌放射粒子植入术是选择胰腺肿瘤比较大的晚期病人，肿瘤直径大于4cm，肿瘤中心位置没有大血管和扩张的胰管通过。经检查没有发现远处转移。放射粒子是采用固体碘-125，用钛合金封装，不会发生放射性物质泄漏。放射粒子半衰期59天，体内在半年至一年内均能有效杀死癌细胞。能定量、定向地将粒子植入肿瘤内部。粒子入针为18G。在腹腔镜手术中将胃结肠网膜用超声波刀切开，暴露胰腺肿瘤。然后按放射计划植入放射粒子，一般为15-25粒。植入放射粒子后需要腹腔引流以防胰漏。手术操作比较简单，能避免腹部的开腹手术，缩短住院时间而且减少腹部切口带来的痛苦。

胰腺癌的腹腔镜下射频消融术：其方法和粒子植入一样，关健就是充分暴露胰腺肿瘤。在胰体尾的肿瘤暴露要容易一些，而胰头部肿瘤因有较多的血管暴露比较困难。胰头部有肠系膜血管通过，做穿剌时要格外小心。肿瘤的术中超声定位是很重要的而且做到肿瘤的精确定位是很难的。做治疗时原则就是在肿瘤内穿剌治疗，不能超过肿瘤的边界，超过边界很容易造成胰漏或大血管的损伤。胰腺癌的射频消融和放射粒子植入术是否对胰腺癌有多少效果，现在还缺乏大宗的病例比较和远期的随访。但据观察晚期胰腺癌在进行射频消融后其腰背部的疼痛明显的减轻。这对于晚期胰癌不能手术切除的病人可能是有帮助的。

总之，在肝胆外科领域腹腔镜下手术种类将不断增多，对腹腔镜下胰腺体尾部切除及脾脏切除已成为定型的手术，近期有国内几家医院进行腹腔镜下胰十二指肠切除术。随着技术不断完善更多复杂的手术可以在腹腔镜下完成，现在正在观注腹腔镜机器人或机械手的临床应用，这将能在腹腔镜下完成比开腹更为精细的动作和更复杂的手术操作。