主动脉夹层 最易与心梗混淆的胸痛

生活实例上海长海医院血管外科陆清声

刚过40岁的张先生患高血压10多年，近日荣升公司总监，一连几天的推杯换盏，令张先生感到疲惫不堪。一天早晨，张先生在刷牙时突然发生剧烈胸痛，全身冒冷汗，捂着胸口瘫倒在地。家人见状，急忙拨打急救电话，将张先生送到了医院。经检查，急诊医生怀疑张先生发生了主动脉夹层，立即安排工作人员送张先生去做急诊CT检查。果然，CT检查结果证实了医生的预测。经紧急手术，张先生终于转危为安。

医生的话：主动脉夹层是一种极其凶险的疾病，病人随时可能因夹层破裂而猝死。

一、一种少见但十分凶险的疾病

什么是主动脉夹层？主动脉的结构像“三夹板”，主动脉壁由3层膜构成（图6-2-1），由内至外分别是内膜、中膜和外膜。正常情况下，这3层膜紧密地结合在一起，彼此之间并不分离。但当血压过高、受到外伤或自身病变时，主动脉内膜会破裂，血流会由破损处冲入主动脉壁的中层。高速、高压的血流像一把锋利的刀，将“三夹板”从中间劈开，造成主动脉中层分离。分离过程中，病人可以感到剧烈的撕裂样的疼痛。夹层可以沿主动脉的长轴一直向下延续，疼痛会从胸部延续至背部、腰部和腹部。夹层在分离的中层内形成一个新的管腔，称之为“假腔”（图6-2-2），原先的主动脉管腔为夹层的“真腔”。

图6-2-1 主动脉壁三层结构

图6-2-2 主动脉夹层示意图

主动脉夹层形成以后，最致命的是管壁破裂。由于主动脉的中膜被撕开，假腔的外壁只剩下薄薄一层外膜。外膜若顶不住汹涌的血流，就会发生破裂，如同江河决堤。主动脉一旦破裂，病人会在几分钟内死亡。

主动脉夹层的另一危害是真腔堵塞。当假腔内的压力超过真腔以后，真腔会被逐步压扁。一旦压到最扁，主动脉就会堵塞。大家知道，主动脉是供应全身血液的主要通道，无论堵塞在哪里，都极其危险，重则致命，轻则致残。

二、最易与心梗混淆的胸痛

急性心肌梗死与主动脉夹层是两种完全不同的疾病，但却有着极为相似的临床症状，如急性心功能不全、大汗淋漓、胸部剧痛、休克等。由于人们对心肌梗死比较熟悉，当出现剧烈胸痛时，往往首先想到心肌梗死可能，甚至接诊的医生也往往会“先入为主”，按心梗救治。大家不妨从以下6个方面，初步了解两种疾病的差异。

第一，心肌梗死病人多有心绞痛发作史，而主动脉夹层病人起病前很少有胸痛症状。

第二，心肌梗死病人在发病前通常伴有高血压，发病时血压会降低。主动脉夹层病人发病时血压不降反升（除血管彻底破裂出血外）。

第三，心肌梗死病人的胸痛持久而剧烈，且呈逐渐加剧态势，主动脉夹层病人的胸痛症状一出现即达到顶峰。

第四，心肌梗死病人的胸痛主要在前胸，而主动脉夹层病人的胸痛主要在胸背部。

第五，心梗病人的胸痛主要为闷痛，主动脉夹层的胸痛主要为撕裂样疼痛。

第六，心梗病人的心电图有心肌梗死的典型表现，而主动脉夹层病人的心电图没有心梗的表现。

三、变幻莫测的伴随症状

主动脉夹层病人除胸痛外，还会伴随其他症状。极少数病人没有明显胸痛的表现，只有伴随症状。因此，了解主动脉夹层的伴随症状，对确诊也有一定帮助。

1. 顽固性高血压

主动脉夹层病人若在发病前就有高血压，发病后由于主动脉结构改变、疼痛、应激、肾脏缺血等因素，血压会居高不下，收缩压甚至高达200毫米汞柱以上，且降压药往往较难起效。

2. 腰背部疼痛

主动脉从胸部、背部，再到腰部、腹部，紧贴脊柱，主动脉夹层可以沿主动脉的长轴从上延续至下，故疼痛会从胸部延续至背部、腰部和腹部。

3. 卒中

主动脉夹层在撕裂过程中，会形成真假腔。若假腔内的压力大于真腔，真腔会被逐步压扁。一旦压到最扁，真腔（主动脉）会堵塞。如果供应脑部的动脉被压扁，就会导致缺血性脑梗死，即卒中。

4. 截瘫

脊髓的血供来源于主动脉发出的肋间动脉。若在夹层形成过程中，肋间动脉缺血，就会造成脊髓缺血，严重时会导致截瘫，病人会出现大小便失禁、双下肢运动与感觉功能丧失。

5. 腹部疼痛

腹部有很多重要脏器，包括胃肠道、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏和肾脏。这些脏器的血供都来自主动脉。若在主动脉夹层发展过程中，供应某脏器的动脉堵塞，就会导致脏器缺血。其中，最为严重的是肠道缺血和肾脏缺血，不仅会引起剧烈疼痛，还会导致肾功能衰竭、肠坏死等致命性并发症。

6. 下肢缺血

当供应下肢的动脉被阻塞，就会出现相应下肢的缺血症状，可以是单侧，也可以是双侧。轻者出现下肢麻木、发凉、无法行走等症状，重者可以出现下肢疼痛，甚至肢体坏死。

四、常见诱因

导致主动脉夹层的诱因有哪些？如前所述，主动脉夹层的发生主要与血管壁“不够结实”有关。换句话说，凡是会威胁血管健康的因素，如吸烟、高血压、高血糖、高脂血症等，都是主动脉夹层的诱因。

1. 动脉粥样硬化

首先，动脉粥样硬化斑块在血管内膜上沉积，一旦斑块破裂或脱落，会使内膜发生破损，主动脉内高压血流容易从内膜破口进入血管壁中，形成夹层。其次，内膜硬化后，血管壁得不到足够的营养供应，中膜因营养代谢障碍而变得薄弱，而中膜的强度直接影响血管壁的强度。第三，硬化的动脉内膜无法随动脉的搏动舒缩自如，在高压血流的冲击下，很容易就会发生意外破损。

2. 中膜的薄弱

血管壁中膜的强弱直接影响血管壁的强度。中膜的薄弱分为先天性和退行性两种。养成健康的生活习惯，避免高血压和高脂血症、不吸烟，是预防中膜退行性病变的有效手段。

3. 高血压

血流冲击是“制造”动脉夹层的必要条件。有资料表明，80%的动脉夹层患者伴有高血压，且血压波动越大，发生夹层的危险性越高。

4. 外伤

主动脉中膜若在瞬间遭受外力打击，很有可能造成中膜扭曲、断裂，进而形成假腔。