主动脉瘤的病理如何外科治疗

一、胸部主动脉瘤胸部

主动脉包括主动脉根部、主动脉弓和胸降主动脉。主动脉中层破损，管壁薄弱，在管腔内压的作用下，局部向外膨胀扩大形成动脉瘤。病因以高血压、动脉粥样硬化和马凡综合症最常见，少数病例是因先天发育不良、感染及外伤所致。

(一)动脉瘤的分类与分型按解剖部位分类：

1、根部动脉瘤：病变累及主动脉瓣环、主动脉窦、窦管交界和近端升主动脉。常合并冠状动脉开口上移、主动脉瓣关闭不全及左心室扩大和心肌肥厚。

2、升主动脉瘤：单纯升主动脉瘤比较少见，多数为主动脉瓣狭窄后扩张所致。

3、主动脉弓部瘤：以远端弓部瘤多见。

4、胸降主动脉瘤：峡部瘤为先天性，病变局限，常合并主动脉缩窄。动脉硬化性动脉瘤累及范围较广。

按病因分类：

1、动脉硬化性动脉瘤：多见于老年人，常合并冠心病、高血压和糖尿病等老年病，病变范围广，治疗难度大。

2、先天性动脉瘤：主要位于主动脉窦部和主动脉峡部。多见于青壮年，手术较容易，治疗效果好。

3、遗传性动脉瘤，如马方综合症，最常累及主动脉根部。

4、感染性动脉瘤。

5、外伤性动脉瘤。

按形态分类：

1、真性动脉瘤。

2、假性动脉瘤。

3、主动脉夹层。

(二)病理解剖和病理生理

胸降主动脉瘤最多见，其他依次位于主动脉根部、升部及弓部。动脉硬化性动脉瘤多位于胸降主动脉和升主动脉，马凡综合症引起的动脉瘤多累及主动脉根部;先天性动脉瘤多位于弓部和弓降部;外伤性动脉瘤多位于峡部动脉导管韧带附近，感染性动脉瘤以升主动脉最多见。多数动脉瘤为单发性，极少数为多发性。主要病理改变是动脉壁中层弹力纤维变性，断裂或坏死，丧失弹性，导致局部脆弱。由于主动脉内高压血流的冲击。

(三)胸主动脉瘤以中老年人为多见

马凡综合症者多在30～40岁发病，动脉硬化性动脉瘤多在50岁以上发病。感染性和外伤性动脉瘤多发生在青壮年，而先天性动脉瘤多于20～30岁被确诊。在病程早期多无症状，常在X线检查时发现。瘤体增大到一定程度时可出现疼痛和压迫症状，可有血栓脱落造成的动脉栓塞的表现。疼痛多为持续性钝痛，很少有剧烈疼痛。升、弓部动脉瘤的疼痛部位多位于前胸部，降主动脉瘤的疼痛部位多在背部肩胛间区。

(四)治疗动脉瘤一经确诊

原则上应尽早手术治疗，手术方法依动脉瘤的部位而异。

1、单纯升主动脉瘤

动脉瘤局限在升主动脉未累及冠状动脉开口和头臂动脉开口，行升主动脉替换。

(1)基本方法：

全麻中度低温体外循环。髂动脉(或股动脉)或右腋动脉(远端开放吻合需停循环脑灌注时)插入动脉灌注管，右房插二阶梯静脉引流管，右上肺静脉插左心引流管或主肺动脉吸引。冠状动脉直接灌注心脏停跳液，心表置冰水和冰屑降温，鼻咽温度降到25℃～28℃。

(2)手术方法：

正中纵劈胸骨切口，上述部位插管体外循环，并行时部分游离动脉瘤远端侧正常的主动脉，室颤后在该处阻断，切开动脉瘤，显露冠状动脉开口灌注停跳液。清除瘤体内血栓，切除瘤壁，注意防止损伤冠状动脉、上腔静脉和肺动脉，与周围组织粘连紧密处可不切除，严防血栓进入左室和冠状动脉。以相应的人工血管行置换术。

2、主动脉根部瘤动脉瘤

累及主动脉窦部、瓣环和部分升主动脉、常合并冠状动脉开口上移和主动脉瓣关闭不全。

(1)基本方法：

同升主动脉瘤。如动脉瘤累及弓部，方法同弓部动脉瘤。

(2)手术方法：

①Bentall手术：

切除动脉瘤壁、游离出左右冠状动脉开口使之呈钮扣状。切除主动脉瓣以人造瓣膜和人造血管制成的人工组件行根部替换，近心端缝于主动脉瓣环上，用6X14双头针带垫片褥式缝法，每个瓣窦缝5个褥式，注意各交界部缝合严密，防止出血;如瓣环组织较牢固，可用连续缝合法，用2―OProlene分别缝3个窦，最后推入人工组件，注意拉紧缝线，勿撕脱组织环造成出血。

②David手术：

对于非原发于主动脉瓣叶及瓣环的主动脉疾患，如主动脉瓣叶正常，可在行主动脉根部手术的同时保留主动脉瓣的正常结构和功能，可实行保留主动脉瓣的主动脉根部替换术(简称David手术)。该手术能避免换瓣所致的出血、血栓等并发症。根据手术类型，大致可分为DavidI型和DavidⅡ型。DavidI型手术：剪除主动脉根部，沿主动脉瓣环上3mm与瓣环平行弧形切除窦壁。

(1)基本方法：

全麻中度低温体外循环并全身停循环，单独头部灌注。右腋动脉插动脉灌注管，其他插管同升主动脉瘤。主动脉根部插针灌注心脏停跳液。

(2)手术方法：

正中开胸，游离主动脉弓部分支。如果无名静脉影响术野显露可在全身肝素化后将其横断，手术结束后再用10mm直径人工血管重新接通。在右腋动脉置入22～24F动脉插管，从右房插入二阶梯静脉引流管，经右上肺静脉插左心引流管，建立体外循环，全身降温。首先阻断升主动脉，切开升主动脉后，经左、右冠状动脉开口灌注冷血心脏停跳液保护心肌。当鼻咽温度降至20℃时，取头低位，降低流量至10ml/kg/min后分别阻断主动脉弓部各分支，经右腋动脉进行单侧顺性行脑灌注。

4、降主动脉瘤

多数位于主动脉峡部以远，少数累及左锁骨下动脉近端，常见者为梭形动脉瘤，瘤壁与肺组织有粘连。部分病例瘤腔内可有血栓。

(1)基本方法：

①全麻双腔气管插管，单纯阻断动脉瘤两端。一般要求在30分钟左右完成血管移植。

②如估计30分钟内不能完成血管移植可采用常温左心转流或股髂动脉―股髂静脉转流，需游离阻断动脉瘤两端。

⑧深低温停循环。动脉瘤的某一端无法游离阻断时，需深低温停循环。此法全身干扰大，术中心脑肺肾的保护非常复杂，术后并发症多，应尽量少用。

(2)手术方法：

根据瘤体位置选左后外第4或第5肋床切口，必要时可切除相应肋骨，不可过分游离瘤壁与肺的粘连。先游离瘤体远端穿带备用，再游离左锁骨下动脉，最后游离主动脉弓。阻断时与上述顺序相反。纵切瘤体前壁，清除血栓，闭合肋间动脉开口，在动脉瘤颈部切断，置换相应口径的人造血管，先吻合近心端，用3―OProlene连续缝合，如自体组织薄弱，可于腔内垫人造血管片，如前所述，缝合完近心端以后，可将阻断钳移至人造血管上，此时吻合口如有出血，可补缝之;远端吻合方法同上。

缝合近完成时，开放远端阻断钳，排气打结。如远端吻合口有出血，可再阻断吻合口远端补针，依次由远至近开放各阻断钳，开放后如血压过低，可将人工血管部分阻断维持上半身血压，待补足血容量以后完全开放。注意检查肋间血管有无出血。左腋中线第7肋间安置胸腔引流管，缝合切口各层。如果动脉瘤累及下胸段，可用成型法或再植法重建T10以下的肋间动脉。