慢性盆腔炎性疼痛的鉴别诊断

慢性盆腔炎是妇科门诊常见疾病之一，而慢性盆腔疼痛是其就诊最常见的原因之一。所谓慢性盆腔疼痛是指病程超过六个月以上的非周期性盆腔疼痛。引起慢性盆腔疼痛的常见妇科疾病除慢性盆腔炎外，还有子宫内膜异位症、盆腔粘连症、盆腔瘀血综合征等。常见非妇科疾病有肠激惹综合征、泌尿系统疾病、肌肉骨骼异常及心理因素等。本文就慢性盆腔炎性疼痛与其他疾病所致的慢性盆腔疼痛作一分析比较。

1、慢性盆腔炎

女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎性疾病称为盆腔炎，包括子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。慢性盆腔炎多由于急性盆腔炎治疗不及时或不彻底，导致炎症迁延不愈而形成，其长期的炎性刺激形成了各种病型，因病变部位的不同，所导致的盆腔疼痛的性质、伴随症状及体征也有所不同，分述如下。

1.1 慢性子宫内膜炎

由于子宫内膜的周期性剥脱及宫腔良好的引流条件，使炎症极少机会长期停留于子宫内膜，临床上除结核性与老年性子宫内膜炎外，其他病变较少见。主要见于放置宫内节育器、流产或产后胎盘胎膜残留机化、子宫黏膜下肌瘤或黏膜息肉并发感染、阴道内致病菌上行感染等。慢性子宫内膜炎患者约有40％主诉月经间歇期间有下腹坠胀痛、腰骶部酸痛[1]。伴随白带增多、月经过多及痛经。主要体征为：子宫大小正常或稍大，有触痛，双侧附件区无明显异常。慢性子宫内膜炎性疼痛诊断并不困难，必要时可行B超、宫腔镜检查，了解宫内情况。

1.2 慢性输卵管卵巢炎

为慢性盆腔炎中最常见的一种类型，也是引起慢性盆腔疼痛最常见的原因之一。病变类型又可分为4种：慢性间质性输卵管炎、附件炎块、输卵管积水及输卵管卵巢囊肿、输卵管积脓及输卵管卵巢脓肿。由于输卵管卵巢位置邻近，血管、淋巴管交通丰富，所以慢性输卵管炎、卵巢炎常同时存在。其疼痛特点：多为下腹部隐痛、坠胀痛，往往以一侧为重，腰背部及骶部酸痛，劳累后加重。由于盆腔粘连，可能有膀胱、直肠充盈痛或排空痛。伴随月经过多过频、痛经、不孕症、白带增多及性交痛等。长期盆腔疼痛还可以导致胃肠功能障碍、乏力、精神抑郁等全身症状。体征：子宫常后位，活动欠佳，一般移动宫颈或宫体有疼痛感，轻者仅可触及一侧或双侧附件区条索状增厚，重者则可在盆腔两侧或子宫后侧方触及大小不等、不规则的固定包块，多有压痛。壁薄、张力大而稍能活动者，多为输卵管积水；壁厚而粘连之囊肿多为脓肿。可行B超、腹腔镜协助诊断。

1.3 慢性盆腔结缔组织炎

盆腔结缔组织是位于盆腔腹膜后方、子宫两侧以及膀胱前间隙等处的纤维结缔组织。宫颈与子宫淋巴直接与宫旁组织相通，所以宫颈损伤、全子宫切除术后阴道断端周围血肿及感染、宫腔操作时损伤宫壁等，炎症均可通过淋巴蔓延至宫旁。此外，严重的慢性宫颈炎也可引起慢性盆腔结缔组织炎。疼痛特点：腰骶部坠痛及下腹部胀痛，由于病灶位置较低，性交痛为常见症状。主要体征：子宫大小正常，常呈后位或移位，活动受限。三合诊时常发现双侧宫骶韧带明显增厚，如两条索状物环绕于直肠的两侧，有触痛，双侧宫旁组织也常增厚，一般一侧较显著。若子宫固定或封闭于周围的炎性疤痕化组织中，呈冰冻状，称为“冰冻骨盆”，目前由于炎症的早期治疗及广谱抗生素的应用，临床上已少见。

2、鉴别诊断

除慢性盆腔炎可引起盆腔疼痛外，还有许多其他疾病可导致慢性盆腔疼痛，分别介绍如下，以资鉴别。

2.1 子宫内膜异位症

在对患有慢性盆腔疼痛的妇女进行诊断性腹腔镜检查时发现有10％~50％系子宫内膜异位症患者[2]。在盆腔病变较重时，常导致盆腔粘连及盆腔充血，使月经间歇期也出现下腹痛及腰骶部坠胀痛，并在经前及经期加重，易与慢性盆腔炎性盆腔疼痛相混淆。但子宫内膜异位症的典型症状是继发性、进行性痛经，伴随性交痛、不孕、月经失调、肠道或泌尿道症状。疼痛部位与病灶部位有关，如累及直肠子宫陷凹、宫骶韧带或阴道直肠隔的病灶常致腰骶部疼痛并放射致肛门，引起性交痛；累及直肠、乙状结肠时，可出现排便困难或坠胀痛，甚至便血；侵入膀胱的病灶可引起周期性尿频、尿痛及血尿；腹壁疤痕的异位灶引起经期腹壁疤痕疼痛。子宫内膜异位症的典型体征是在宫颈的后上方或宫骶韧带处常可扪及一个或数个质硬的结节，有压痛。子宫常后倾固定，大小正常或增大。病变累及卵巢者，于子宫一侧或双侧可扪及囊性包块，壁厚，常固定，可有压痛。但有些子宫内膜异位症患者的症状、体征不明显，与慢性盆腔炎鉴别较困难，可试予诊断性治疗或行腹腔镜检查以明确诊断。

2.2 盆腔粘连症

此病多由盆腔手术感染或异物反应所引发，以手术创伤引起的最为常见，据Frankfurter报道盆腔粘连症患者中有79％有既往手术史，尤其是妇科和阑尾切除术。妇科手术后最常见的粘连部位是大网膜和小肠，结肠粘连少见。回肠又是小肠粘连中的最常见部位，因部分回肠位于盆腔，故易引起盆腔粘连，矮而胖的妇女尤易发生粘连。

盆腔粘连症最常见的症状是盆腔疼痛，易与慢性盆腔炎相混淆。据Monk报道20％~50％的慢性盆腔疼痛者患有此病，主要为牵涉痛和由于纤维化所引起的组织缺血或张力改变，刺激脏器而产生的内脏痛。疼痛特点为：非周期性，呈慢性持续性钝痛，可致继发性痛经[3]。盆腔粘连可改变盆腔解剖结构，影响输卵管蠕动或导致其阻塞而引起不孕。腹腔镜是诊断此病的最佳选择。

2.3 盆腔瘀血综合征

指由于盆腔静脉或静脉丛曲张、瘀血，而引起的慢性下腹部疼痛、性交后疼痛、低位腰痛、极度疲劳感以及植物神经功能紊乱等症候群。多见于已生育过的育龄妇女，症状多半在某次分娩或流产后短时间内开始，也是慢性盆腔疼痛的重要原因之一。

盆腔瘀血综合征的症状涉及较广，没有很典型的体征，致使患者的自觉症状与客观检查常常不符。最常见的症状为下腹痛，多为慢性耻骨联合上区弥漫性或两侧下腹痛，呈持续性坠痛，常一侧较重，开始于月经中期，久站、疲劳、仰卧睡眠、性交后及月经前几天加重。多数患者有充血性痛经，多在月经来潮前开始。可同时伴有白带过多、经血颜色呈酱色及乳房周期性水肿所致的乳房胀痛。约有半数以上患者有植物神经功能紊乱，如易怒、易激动、失眠、多梦、头痛、心悸及食欲不佳等。妇检体征多不明显，与主观症状的严重程度不相称。可发现外阴、阴道静脉曲张；宫颈肥大、瘀血呈紫蓝色；子宫多为后位，质软，饱满；触动宫颈或后穹隆时疼痛加剧，无明显痛结，也无明显腹肌紧张和反跳痛。易误诊为慢性盆腔炎。盆腔静脉造影术是确诊本病的主要方法，腹腔镜检查有助于诊断及鉴别诊断。

2.4 肠激惹综合征

指累及小肠和大肠的运动功能紊乱，女性发病率高于男性，约为3:1，据Kay报道7％~60％的慢性盆腔疼痛患者为此症所致，引起腹痛的原因不明，可能是肠道平滑肌异常强烈收缩而致。其疼痛特点：腹痛弥散，无固定痛点，可为阵发性或连续性痉挛性疼痛，以左下腹多见，紧张、抑郁、进食后及经前或经期疼痛加剧，多伴有慢性便秘，偶有腹泻，少数患者有类似妇科病一样的性交痛。妇科三合诊常可在乙状结肠部位有压痛，无其他肠道炎性疾病的体征。腹部超声检查可了解有无占位性病变，乙状结肠镜可协助诊断。

2.5 肌肉骨骼异常

肌肉骨骼功能异常也是导致慢性盆腔疼痛的常见原因之一，但常不被临床医生所重视，因而多被漏诊。由于盆底肌肉、韧带、盆腔内生殖器官与腰椎、髂关节以下部位和躯干肌有相同的神经支配，故无论生殖器官疾病或肌肉骨骼功能失常均可引起相似的盆腔疼痛和腰背痛。两者引发疼痛的区别在于肌肉骨骼疼痛的程度和部位常伴随体位改变或活动后有所变化，休息后疼痛明显减轻，受累肌肉用力时疼痛加剧。妇检盆腔无异常发现。如肛提肌痉挛，患者多主诉下坠感，下午和晚上明显，常伴有后背和腰骶部疼痛，经前期加剧，但周期性特点不如子宫内膜异位症和盆腔瘀血综合征明显，患者取卧位时疼痛可缓解。主要体征为肛提肌触痛，嘱患者收缩肛提肌时疼痛加剧，此检查是确诊此病的有效方法[4]。

2.6 泌尿系统疾病

尿道综合征、反复性膀胱尿道炎、间质性膀胱炎等泌尿系统疾病均可引起慢性盆腔痛，但因患者一般有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，故易于同慢性盆腔炎引起的盆腔疼痛相鉴别。

2.7 心理性因素

据国内报道，慢性盆腔疼痛的病因属于社会因素所致者占5％~25％。心理性盆腔疼痛具有如下特点：持续性钝痛，往往在觉醒后疼痛，遇有社会心理因素时既可发作；与神经分布不一致，无放射性，疼痛部位弥散，易改变；长期维持同样的疼痛，无好转或加剧；妇检时不会触发或增加疼痛。常见于抑郁症、癔症和妄想性精神疾患者[5]。

总之，导致慢性盆腔疼痛的疾病很多，在临床工作中不能只局限于慢性盆腔炎的诊断，利用超声、宫腔镜及腹腔镜等检查方法辅助诊断，对难以发现任何器质性病变的患者，应多考虑几种致病因素，以利明确诊断。