女性压力性尿失禁的诊疗

压力性尿失禁在ICS(1975)第一次标准化名词定义明确规定：在腹压增加时出现不自主的尿道内尿失禁称为压力性尿失禁。在腹压增加时，无逼尿肌收缩，腹压传人膀胱使膀胱内压升高，当膀胱压大于尿道压，尿道关闭压呈负值时发生的尿失禁称为真性压力性尿失禁。

压力性尿失禁虽然男女性别、任何年龄均可发生，但真性压力性尿失禁几乎均发生于女性，男性发生真性压力性尿失禁者极为罕见。

真性压力性尿失禁占有压力性尿失禁之症状及体征病人的29。82％。年龄多在21-60岁之间，平均为44.8岁。有的报告发生率与分娩次数成正比。

一、病史

1、分娩、外伤史

2、难产、盆腔等手术史，大便习惯

二、体格检查

1、体检时，重者首先嗅到有尿臭味，内裤潮湿，有的会阴部有湿疹及皮炎。在排尿后再行泌尿生殖系全面检查。

2、下腹部检查及阴道检查时，注意有无包块。若有包块时，行导尿后检查，若有大量残尿或慢性尿潴留，压力性尿失禁则可能为充溢性尿失禁的一组症状及体征。

3、会阴部及阴道检查时，注意有无瘢痕、会阴撕裂伤之遗痕，子宫、膀胱、尿道及直肠膨出，这些体征均提示了膀胱、尿道的支托组织及盆底组织的薄弱与损伤。但有上述体征者，并不一定有真性压力性尿失禁的存在。

4、阴道检查时，注意阴道粘膜有无萎缩，阴道内有无瘢痕及挛缩，这些不仅给诊断提供重要依据，而且对选择治疗方法有重要价值。

5、压力性尿失禁试验，这项检查十分重要，必须细致。首先注人膀胱无菌等渗盐水100～150ml，在截石位下，嘱病人用力连续咳嗽多次，在咳嗽的同时注意观察从尿道口有无流尿及喷尿现象。若有，则压力性尿失禁试验为阳性。若为阴性，则分别于坐位及立位下连续用力咳嗽，若有失禁，仍为阳性。若为阴性，还须进一步检查，用无菌等渗盐水充满膀胱，再分别于截石位/坐位及立位下继续行压力性尿失禁试验，任何一种体位发现失禁，均为阳性。

6、压力性尿失禁试验阳性时，行Mashall-Marchett试验，又称膀胱颈抬高试验。方法是注入膀胱内250ml无菌的等渗盐水，取截石位，右手中指及示指插入阴道前壁，分别置于尿道之两侧，将膀胱颈向前上推顶，嘱病人连续用力咳嗽，观察尿道口是否流尿，若试验前咳嗽时流尿，实验时咳嗽不流尿，则膀胱颈抬高试验为阳性。过去认为试验阳性者，则为真性压力性尿失禁，并作为Marshall-Marchett-Krantz手术的指征。必须指出，进行该检查时，检查者的手指用力方向应是使膀胱颈抬高，而不是压迫尿道。否则无法准确判断其结果。因此，单纯的膀胱颈抬高试验阳性不能作为诊断真性压力性尿失禁的根据，也不能作为选择Marshall-Marchett-Krantz手术的指征。仅可作为参考。

7、Q-尖端试验(Q-tiptest)：此试验亦称杠杆试验，是用来粗略反映膀胱尿道角度和尿道活动度的一项检查。用一尖端无损伤的杠杆，放人尿道约4cm，其尖端达膀胱颈水平。嘱病人反复咳嗽，若膀胱颈及尿道的支托组织正常，尿道位置及活动度正常时，插入尿道之杠杆仅有轻微地上下摆动，杠杆与躯体水平线所成的角度为-5o~+10o，若加压前后摆动幅度很大，大于30o时，表示膀胱颈及尿道活动度较大，则可诊断为真性压力性尿失禁。

三、门诊资料

1、实验室检查：尿常规检查，中段尿细菌定量培养，均应常规进行。

四、继续检查项目

1、膀胱尿道造影：

侧位膀胱尿道造影才能良好地显示出膀胱颈与尿道之关系、形态及位置。用常规方法，尿道与膀胱颈和骨盆、股骨等骨组织显像重叠，膀胱及尿道影像模糊，达不到诊断要求，所以需要特殊方法，才能良好地显示出膀胱及尿道的影像。插人导尿管，排尽尿液后将加温到37℃的水溶性造影剂150ml注入膀胱，用以显示膀胱全貌。再把加温到37℃的碘油15ml注人膀胱，则碘油附着于膀胱底，显示膀胱底及膀胱颈。取出导管，再把消毒好的金属小球链由尿道口逐步送人尿道，则小球链的影像表示尿道的形态与位置，末端用一小夹夹住，防止小球链滑人膀胱。三种不同的物质X线影像深浅不同，因而可显示出膀胱、膀胱底、颈部及尿道。然后，在卧位、立位下行侧位膀胱尿道造影，并在不同体位下，用力屏气增加腹压（Valsalva maneuver）行侧位膀胱尿道造影。对不同体位及正常呼吸和用力屏气时等不同情况下，膀胱及尿道之形态与位置的影像进行对比观察。

2、尿流动力学检查：

（1）膀胱测压

许多膀胱疾病可引起压力性尿失禁，而单纯真性压力性尿失禁，膀胱功能正常，所以可通过膀胱测压即可排除膀胱功能异常引起的症状性压力性尿失禁，如运动急迫性尿失禁、低顺应性膀胱、充溢性尿失禁等。单纯真性压力性尿失禁膀胱测压的各项指标均属正常，残余尿为零，膀胱空虚压在10cmH2O以下，逼尿肌充盈压在25cmH2O以下，无逼尿肌无抑制性收缩、顺应性正常。但运动急迫性尿失禁有逼尿肌无抑制性收缩，充溢性尿失禁除了膀胱顺应性低之外，逼尿肌充盈压可高达52.0±29.54cmH2O，并有大量残尿，为其他种类压力性尿失禁所没有。此外，高张性逼尿肌功能失调者，排尿逼尿肌压特高为其他压力性尿失禁所没有。

（2）静态尿道压力图测定

静态尿道压力图测定对真性压力性尿失禁的诊断价值较大，现将各项参数的诊断价值分述于后：

①解剖尿道长：真性压力性尿失禁与解剖尿道长度有无关系，各家认识不尽一致。我们测定的结果与其他类型的压力性尿失禁相比较，无显著差异，诊断意义不大。

②功能性尿道长：由于测定时所用之方法、仪器之差异，各学者对真性压力性尿失禁所测结果的报告值虽然有所差异，但与正常值比较变短都非常显著。各学者均认为功能性尿道长缩短为诊断真性压力性尿失禁的主要指标之一。

③最大尿道压：目前均同意最大尿道压下降是诊断真性压力性尿失禁的主要指标之一。真性压力性尿失禁的最大尿道压低于正常。

轻度者，可与正常值重叠，则不易区别。在此情况下，于膀胱充盈后，行平卧位及立位尿道测压比较。正常者，立位时的最大尿道压大于平卧位，而真性压力性尿失禁立位之最大尿道压低于平卧位。

④最大尿道关闭压：最大尿道关闭压低是真性压力性尿失禁诊断的又一重要指标。

五、诊断

单纯真性压力性尿失禁最主要的症状是分娩、外伤后数周或数月，不明原因地无意之间发现尿失禁。在咳嗽、喷嚏、大笑、体力活动及腹压骤然增加时，不能控制地流出尿液。有的并无流尿感觉，而感到内裤潮湿时，方意识到流尿。有的在难产、外伤、盆腔等手术后立即发生，与外伤有明显的关系。有的与上述情况并无直接关系。妊娠期及更年期前后发生者，多与雌激素水平下降有关。有便秘习惯者，可能与便秘有关。一般平卧位症状较轻，起立后症状加重。

六、治疗方案

1、非手术治疗

（1）加强盆底肌肉的锻炼

方法是嘱病人每日定时有意识地进行肛门及会阴部肌肉的舒缩运动，以增强盆底肌肉及尿道肌肉的张力，提高肌肉对压力作用的反应性收缩力。轻者可以改善症状，重者可以提高手术的疗效。所以它既是一种治疗方法，也可作为术前准备。

（2）功能性电刺激（functional electrical stimulation）治疗

功能性电刺激治疗有肛门栓及阴道栓两种电极。通过电流刺激以增强尿道关闭功能。其机制刺激阴部神经的传出纤维，以增强提肛肌及其他盆底诸肌及尿道周围横纹肌的功能，提高尿道关闭压；刺激经阴部神经的传人纤维，通过神经元的连接至骶髓逼尿肌核，抑制逼尿肌核之兴奋性，再经盆神经至逼尿肌，抑制逼尿肌之收缩；电刺激冲动上行至胸腰段，使交感神经元兴奋，α肾上腺素能受体使膀胱颈及尿道近段收缩，进一步增加尿道关闭功能，α肾上腺素能兴奋，膀胱底松弛，增加膀胱颈之封闭性。

（3）药物治疗

药物治疗的目的有二：增加尿道阻力：用药物以增加尿道的收缩功能，增加尿道关闭压。如口服麻黄素；用药物增强盆底的张力使已萎缩的支托组织丰满：如应用雌激素。适应于绝经期妇女及其他原因引起的雌激素缺乏所致的真性压力性尿失禁，可使由于雌激素缺乏引起的尿道萎缩的上皮增生，增强尿道的封闭功能，同时可使尿道粘膜下的血管网丰富，提高尿道压及尿道关闭压，可达到治愈或改善的目的。口服雌激素，有较多副作用（Hilton，1983）。用雌激素糊膏制剂在阴道内涂布，可使尿道粘膜上皮细胞增生。

2、手术治疗

治疗压力性尿失禁的手术方式有100余种，归纳起来可分为四类：

（1） 耻骨后膀胱尿道悬吊术

（2） 膀胱颈针悬吊术

（3） 阴道前壁修补术

（4） 新型吊带手术

七、疗效

随着新材料、新技术的不断应用，新型吊带手术(TVT, TVT-O)的不断发展，压力性尿失禁的手术治疗效果已经十分满意。