单人提拉牵引复位治疗伸直型儿童肱骨髁上骨折的方法

肱骨髁上骨折是儿童常见骨折之一，相对于切开复位，闭合复位仍然是首选的复位方式，具有创伤小、骨折愈合好、功能恢复快的优点。目前文献和专著介绍的闭合复位方法多为双人操作法或者三人操作法，本文介绍的提拉牵引复位法是一种单人操作的复位法。

麻醉：年龄较大、可以配合治疗患者不需麻醉，年龄小、哭闹不止患者予静脉全麻。

复位方法

以右侧损伤为例，患者仰卧于硬板床上，患肢稍外展置于体侧，术者右手握住患肢腕部屈肘45°斜向上提拉，左手虎口置于骨折近段，紧握患肢向下反向牵引，单纯前后移位骨折可单纯斜向上提拉，有侧方移位骨折则向骨折侧方移位相反方向提拉，有远端骨折块内旋移位骨折则在提拉时同时外旋（旋后）前臂。术者右手逐渐增大提拉力度（不可骤然发力）同时左手维持对抗牵引，当提拉力度增大到一定程度可感到手下明显“咔嚓”一声复位感，C型臂电视X光机检查骨折对位情况，一般骨折可得到良好复位，此时将肘关节屈曲超过90°以维持复位，一边屈曲一边检查桡动脉搏动情况，若桡动脉搏动良好，将肘关节屈曲120°，若肿胀明显，屈曲引起桡动脉搏动减弱或者消失，则应适当减少屈肘程度。

固定与康复

复位成功后，骨折向后内侧移位患者给予屈肘120°前臂旋前伸腕位石膏托外固定，骨折向后外移位患者给予屈肘120°前臂旋后屈腕位石膏托外固定。手术当时无法深屈腕关节患者术后一周肘部肿胀消退后再改深屈肘固定，石膏固定期间应密切观察肢端感觉、活动、血运，避免出现继发血管神经损伤及Volkmanns缺血挛缩。石膏固定后应每周复查X线照片，一般3～4周后骨折端出现明显骨痂可以解除外固定，开始进行患肢不负重功能锻炼，早期患肢肘关节屈伸受限不需紧张，要避免进行暴力屈伸，否则反而容易出现骨化性肌炎等并发症，一般经过患者自行活动肘关节屈伸功能均可完全恢复。骨折后3个月可恢复正常活动。

本法其要点在于①逐渐增大提拉力度，当提拉力度增大到一定程度，骨折端后侧残留骨膜、肌肉等的软组织完全紧张，在软组织铰链的作用下复位骨折，当手下感到明显复位感时，骨折往往已经得到较好的复位，此时不要再继续加大牵引力度，否则会破坏软组织铰链，导致复位丢失或者骨折稳定性下降。②屈肘45°牵引，当牵引至骨折端后侧皮质接触时，屈肘45°牵引可以使骨折端以后侧皮质为支点，在软组织铰链的作用下前侧皮质产生对合的作用力，使骨折得到良好复位，而伸直位牵引则不能产生这种支点效应。③尽量避免多次复位，除非残留远端骨折块内翻或者内旋畸形，否则不要对骨折复位进行较大的调整，因为骨折后断面犬齿交错，初次复位断面可以很好的咬合，比较稳定，但多次复位之后断面将被磨得圆钝，导致骨折端非常不稳定，容易出现复位丢失。复位完毕后要检查骨折前后、侧方、成角、旋转这四个方向的移位是否已经得到纠正，不能遗留尺偏移位，否则将导致肘内翻，影响功能。前后移位、侧方移位、成角移位影像学上较不容易被忽视，往往得到很好的纠正，而旋转移位则相对较容易被忽视，横断的肱骨髁上骨折旋转移位不会引致骨折端成角，斜形骨折远端骨折块向内旋则会导致骨折向桡侧成角，遗留尺偏畸形，因为肱骨髁上骨折复位后需要屈曲肘关节维持复位，当肘关节屈曲时这种畸形不容易被发现，若不纠正骨折旋转移位，这种畸形将维持到骨折愈合，导致肘内翻，文献报道儿童肱骨髁上骨折远端骨折块内旋移位患者占76.7％，因此必须重视骨折块的旋转移位，远端骨折块的内旋移位必须得到纠正。

单人提拉牵引复位法通过软组织铰链作用复位儿童肱骨髁上骨折，原理科学，操作快捷简单，效果良好，适用于各种类型肱骨髁上骨折的闭合复位，值得临床上推广。若尝试本法复位失败后，则应改为其他复位方法。