脊柱手术并发脑脊液漏怎么防治？

目的：回顾性分析脊柱后路手术并发脑脊液漏防治的临床经验。

方法：回顾我组2008年7月至2009年6月行脊柱后路手术67例，并发脑脊液漏7例：创伤致硬脊膜损伤2例，手术医源性损伤致硬脊膜损伤5例。结果：经手术修补加强漏口缝合,置管持续引流同时合理应用抗生素、保持伤口整洁等治疗，切口漏均于7～14d停止，全部治愈。

结论：术中手术修补，严密缝合切口，,置管持续引流同时合理应用抗生素、保持伤口整洁等治疗是防治脑脊液漏的有效方法。

近年来，随着脊柱手术的广泛开展，硬脊膜和蛛网膜损伤也时常出现，损伤的硬脊膜裂口未能发现且及时缝合导致术后脑脊液漏，不但影响手术效果，严重者可引起化脓性脑膜炎，甚至危及患者生命。须得到及时有效的治疗,促进脑脊液漏的愈合。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾2008年7月至2009年6月行脊柱后路手术67例，并发脑脊液漏7例。

发生原因：创伤(椎体骨折脱位致硬脊膜损伤)2例，手术医源性损伤致硬脊膜损伤5例。发生部位：胸椎4例，腰椎3例。

1.2脑脊液漏的诊断

手术中明显硬脊膜损伤或脑脊液漏;术后伤口敷料渗透,开始渗出为红色或淡红色,更换敷料时伤口内有淡红色或清亮渗液，更换伤口敷料后敷料很快渗透。

1.3临床治疗方法

手术中处理：术中发现硬膜损伤者我们应针对具体情况进行不同处理，对于难以发现的较小裂口，可用止血纱布进行填塞封堵，严密缝合肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤,硬脊膜外引流管闭式引流。对于硬脊膜缺损面积大者，直接缝合往往张力过大,易造成对马尾或脊髓的环形卡压，可在髂骨处切取比缺损面积稍大的筋膜片平铺在缺损的硬膜表面，再按上述方法处理。

术后处理：

(1)合理的卧位：让患者去枕俯卧,抬高床尾,保持头低脚高位,防止或减轻脑脊液的继续渗出，同时避免脑脊液大量引出而导致的低颅压头痛。

(2)局部处理：保持切口敷料清洁干燥，适当加压包扎，严格无菌操作。

(3)全身治疗：常规抗炎治疗,使用在脑脊液中浓度分布较高的的抗生素积极预防感染;补充一定量的生理盐水缓解低颅压;口服醋氮酰胺等药物减少脑脊液分泌

(4)严格的观察和护理：每日记录引流量和更换引流袋，观察病情变化。拔管时间根据引流量的多少决定,一般引流量连续2天少于50ml即可拔管,但一定要排除引流管阻塞等因素，引流管堵塞时切口往往有较多的渗出液，可加以鉴别。对于术后脑脊液渗出较多的患者，拔管时间可根据患者情况适当推迟至7-14天，目的在于等手术切口愈合，拔管后脑脊液渗出通道阻断，脑脊液漏即可停止

(5)病程较长：要注意电解质紊乱的防治。

2、结果

4例经采用术中填塞封堵止血纱布或生物蛋白胶覆盖的方法，切口一期愈合.3例经抬高床尾，切口部适度加压，10-14天切口愈合。其中1例在引流过程中出现轻度头痛、恶心低颅压症状，经补液，调整体位，控制引流量后症状消失。所有病例切口无感染，切口内无包块形成。

3、讨论

（1）损伤硬脊膜形成术后脑脊液漏是脊柱手术常见的并发症,硬脊膜损伤累及蛛网膜的破裂,使中枢神经系统失掉了硬脊膜的屏障保护,闭合的脑脊液循环系统与外界相通,易造成伤口感染,重者颅内感染,甚至危及患者生命。临床医师应足够重视这一并发症的严重性和危险性,采取积极、可靠、稳妥的治疗方法,促进伤口及脑脊液漏的闭合。文献报道脊柱外科手术中硬膜损伤的发生率为，术后脑脊液漏的发生率为2.1％-9.37％[4-6]。本组术后脑脊液漏的发生率为10.4％，分析原因除创伤所致外，主要因术中力求减压彻底，追求远期效果所致。

（2）随着脊柱手术技术的不断发展，高风险高难度的脊柱也越来越多的开展，损伤硬模的发生率也有增多的趋势。脊柱手术并发脑脊液漏的原因无外乎之下几种：骨折、外伤后致硬脊膜的损伤;骨化的后纵韧带与硬脊膜粘连严重(个别硬膜有骨化);突出的椎间盘或骨赘与硬膜有粘连;医源性因素，术者经验不足，操作不仔细或对术中困难估计不足。

行脊柱手术时，应有效预防脑脊液漏的发生：术前充分评估致压物与硬膜的粘连程度;对需要行黄韧带骨化块切除者，应准备好操作的必备器械;术中保证有良好的照明设备，彻底止血;切除致压物前，应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连;当发现局部硬膜缺损时，注意保护裸露的蛛网膜;黄韧带骨化必要时可行骨化块漂浮术，即可达到有效减压，不必强行切除。细致的操作可有效的避免脑脊液漏的发生，达到良好的手术效果。

（3）硬脊膜的缺损及脑脊液压力的存在是影响愈合的主要因素：硬脊膜的血液供给来自节段性的根动脉,根动脉在进入神经根前已发出分支到硬脊膜。因此,硬脊膜有较丰富的血供,故有较强的自愈能力。较大的硬膜缺损及脑脊液压力的存在是影响硬膜愈合的因素，因此术中发现有硬膜撕裂时原则上是要求缝合。当发现有较大的硬膜缺损时为避免强行缝合造成的对神经的环形压迫，可于髂骨处切取比缺损面积稍大的筋膜片平铺在缺损的硬膜表面，亦有术者提出可切取腰背筋膜块缝补缺损处，再以骶脊肌瓣覆盖。可为局部的粘连提供较好的软组织环境，加速硬膜的愈合。近来,亦有学者主张以人工硬脊膜修补缺损者。脑脊液压力亦是影响硬膜愈合的因素，人体卧位时脑脊液的正常压力一般为70～180mmH2O,通过取头高脚低位可以明显减小脑脊液的局部压力,甚至将压力减小到0或负压状态,有利于硬脊膜缺损处组织的修复与粘连。因此术后并发脑脊液漏患者应保持头高较低姿势，可加快硬膜的愈合。