直肠脱垂是指肛管、直肠粘膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外。治疗方法繁多,由于部分手术广泛剥离对组织损伤较重,术后并发症、后遗症较多【[i]】。我们2005年8月至2009年9月共实施经肛门吻合器直肠部分切除吻合术(stapler transanal partial resection of rectum，STAPRE)31例，取得了较好疗效。中国中医科学院西苑医院肛肠科李东冰
１临床资料
本组共31例，Ⅰ度脱垂6例，Ⅱ度16例，Ⅲ度9例。Ⅲ度脱垂长度均未超过15cm。男18例，女13例；年龄24～73岁，平均56.1±3.3岁。病程12个月～21年，中位数5.6年。术后随诊超过12个月的16例，超过6个月的15例。有严重合并症2例，1例精神分裂症， 1例肾功能不全。
2方法
使用常州海达手术器械厂、苏州法兰克曼手术器械厂生产的一次性或可更换PPH手术吻合器。手术当日肥皂水600～800ml灌肠2次。截石位，腰麻或硬膜外麻醉。用缝线4点固定扩肛器，用半筒形扩肛器显露脱垂直肠，视情况在脱垂直肠处作3～4个8字缝合，以牵拉脱垂直肠。旋紧吻合器器身调节旋纽，牵拉荷包缝线，将脱垂直肠拉入钉舱中。旋纽旋至定位后击发、松开、旋开旋纽，轻轻取出吻合器。检查脱垂直肠切除范围，残余脱垂以同样方法再次作8字缝合用吻合器切除，见图1、图2。一次手术可重复切除3～4次。有活动性出血，用3-0可吸收线“8”字型缝合，放入止血敷料及排气管，不做肛门紧缩术。
本组31例中，21例中同次手术中使用3个吻合器分2次手术切除的12例；使用4个吻合器分2次手术切除的9 例；只做一次手术，术中使用4个吻合器切除的6例；术中使用3个吻合器切除的4例。分2次手术的手术间隔时间10天～2周。术后卧床1天、禁食3天，常规补液、使用抗生素3天。控制排便3天。
作者单位：中国中医科学院西苑医院肛肠外科100091
3 疗效判定
直肠脱垂的疗效标准（中华中医药学会肛肠分会2002年11月）：痊愈为Ⅰ度脱垂症状消失，直肠黏膜不再脱出肛外；Ⅱ、Ⅲ度脱垂，直肠全层不再脱出肛外。好转为症状基本消失，脱出显著减轻。
术后0.5、1、3、6、12个月分别随访，观察脱垂复发迹象。有脱垂时，在第1次手术后15～20天行第二次手术。
4 结果
本组31例中，21例术后第1次排便时可见脱出，但程度不到原来的1/3。经第2次手术后痊愈。随访12个月无复发。10例随访6～12个月均痊愈。
术中出血量50～150ml，中位数76ml。手术时间25～50分钟，中位数33分钟。住院时间3～21天，中位数8天。术后无肠腔狭窄，无排便、控便障碍，无腹痛等并发症。
4讨论
直肠脱垂术式的选择一直是争论的热点之一。 以往的手术中，没有一种是疗效稳定或者十分安全的[[ii]]。经腹直肠切除术无法完全避免吻合口漏、肠粘连，只适用于重度直肠脱垂。我们认为，以15cm以上采用此术式较适宜。该术式切除彻底，缺点在于手术较大创伤及其可能带来的并发症。利用自然腔道进行局部切除简便、痛苦小、副作用少，但由于直肠腔道口径小、管道弯曲给手术带来了不便和困难。直肠手术还要考虑出血对术野的影响，以及肠道破损引起腹膜炎的问题。直肠全层切除不便于肠系膜血管的止血，术中出血量大，影响了以Delomor为代表的术式的开展。本方法充分利用了扩肛器的暴露作用，可以很容易地将术野暴露至7 cm。但超过10 cm时，操作将会出现严重困难。由于直肠脱垂，折叠，因此可处理到14cm的脱垂。
以往经肛门手术中，出血对术野有明显的影响，导致切除区域不易控制，切除深度过浅、范围过小而复发。PPH手术吻合器的使用，为解决这一问题创造了条件[[iii]]。在拟切除直肠基底作多个8字缝合，可以起到牵拉、增大切除深度作用，较为准确地确定手术区域，从而使预定切除区域容易控制。由于牵拉作用，可以使切除范围深达或超过肌层，从而适用于直肠全层脱垂 [[iv]]。国产吻合钉舱质量稳定、价格便宜，为术者根据病情需要多次、多个使用创造了条件。由于切除与创面缝合同步进行，手术时间短，出血极少。因此，病人除脱垂长度外，全身状况的好坏已不是影响手术效果的重要因素。以往经骶骨入路的手术，对5cm以上操作十分困难，切除范围也将受到局限。
选择病例应考虑：(1)脱垂长度不要大于10cm，以避免操作困难进入腹腔。(2) 大于10cm的可以先行消痔灵注射降度,再行STAPRE。由于消痔灵注射只求降度不求根治[[v]]，从而使安全性得到了保证。消痔灵注射可以使脱垂长度减少5cm，因此11～15cm的脱垂，可以先行消痔灵注射降度，即从三度将至二度。而对于大于15cm 的，则可以考虑开腹行直肠乙状结肠切除术。基于此种考虑，应将分度由三度分为四度，即大于15cm 的列为四度。原分类方法的三度不适于指导治疗。
参考文献：
[[i]] 李英超，李索林，任怀珍.腹腔镜辅助下盆底腹膜带直肠悬吊术治疗儿童完全性直肠脱垂[J]..中国微创外科杂志,2009,19(7):582.
