慢性肾功能不全病人低蛋白饮食治疗困难解疑

到目前为止，对慢性肾功能不全（也称为慢性肾衰）尚无特效治疗，除了降低血压达标之外，低蛋白饮食治疗尤为重要；低蛋白饮食不仅能减轻尿毒症症状，而且还可能延缓肾脏病病程进展，甚至对肾性高血压的控制也有帮助；但是，由于80年代起，透析治疗方法的普及，以及人们对透析治疗的广泛接受，加之用于低蛋白饮食治疗的低蛋白食品普遍缺乏，品种单一味道差，而且低蛋白饮食治疗是一项需要病人长期坚持才能达到治疗效果的方法，以及医生、营养师及病人家属之间缺乏良好的配合等因素，致使病人对低蛋白饮食治疗顺应性较差，很难体现该疗法的疗效，从而影响了低蛋白饮食治疗的进展和应用，尤其是90年代末，MDRD由于设计缺陷，致使结果不准确造成误导，使肾病界对低蛋白饮食治疗更加缺乏信心。

笔者1999年获卫生部G川医学奖学金就该课题专门到日本师从出浦照国教授学习一年，期间观察了5000余例次低蛋白饮食治疗临床实践，回国后潜心研究低蛋白饮食治疗，并治疗了众多病人，收到了良好效果，现将研究经验和体会总结如下。

一、低蛋白饮食治疗慢性肾衰的益处。

从上世纪二十年代，人们就认识到低蛋白饮食可以通过减少氮质摄入，而减轻尿毒症症状，改善酸中毒，70-80年代大量动物实验和临床研究发现低蛋白饮食治疗可以延缓甚至预防很多尿毒症引起的代谢并发症，如代谢性酸中毒，钙磷代谢失常，继发性甲状旁腺功能亢进，改善血脂代谢紊乱及胰岛素抵抗，新近研究发现低蛋白饮食还有助于慢性肾脏病的降压治疗，通过长期低蛋白饮食治疗教育，当病人进入透析治疗后，表现更加稳定，生活质量比透析前未接受低蛋白饮食治疗病人高。

二、肾病医生和营养师对低蛋白饮食的认识。

学术界历来存在两种截然相反观点，一种观点以Mitch和Kopple为代表的学派，认为对每一个肾功能衰竭病人都应该施以低蛋白饮食治疗，因为低蛋白饮食治疗不但可以减轻尿毒症症状，而且还可能延缓肾功能不全的进展，而且新近研究发现，凡是接受过低蛋白饮食治疗过的病人，当他们进入透析治疗后，能更快适应透析治疗生活，而且透析治疗质量更高；另一种观点，认为现今透析治疗被普遍接受，低蛋白饮食治疗实施困难，疗效尚未确定，所以对慢性肾衰病人给不给与低蛋白饮食治疗无足轻重；笔者认为，在中国现在经济条件下，低蛋白饮食在肾脏病治疗中的地位应该受到重视并加以大力推广。

三、首先让病人了解低蛋白饮食在治疗中的重要作用。

低蛋白饮食治疗实施的主要困难是病人顺应性差，原因是病人社会心理因素，区域生活习惯和饮食习惯，以及病人对低蛋白饮食治疗的重要性认识不足等；所以，要突破这一难题就要从这几方面入手。笔者在多年临床实践中收获颇多，病人来就诊时，首先应该让病人了解自己的病情，并告知病人当肾功能下降到正常的50％时，肾功能进展就不可逆转。到目前为止，除了降血压控制达标外，最主要治疗就是低蛋白饮食治疗。而且低蛋白饮食开始的越早效果也就越好，即当慢性肾小球肾炎部分肾小球毁损之后，其余肾小球处于高压、高灌注和高滤过状态时就应开始低蛋白饮食治疗，动物和人体实验都已证实，低蛋白饮食可以降低肾小球“三高”状态。而这是慢性肾功能不全进展的最主要理论之一。

四、教育病人对含蛋白质食物的了解。

笔者导师日本昭和大学出浦照国教授从33年前就开始对病人进行低蛋白饮食治疗的教育，它组织的“肾病教室”在全日本各大媒体都有报道，每3个月举办一次，每次有300余病人及家属参加，同时他们还定期由营养师组织病人讲授和交流怎样用低蛋白原料做成自己可口的低蛋白营养治疗餐（称作料理教室）。通过几年的临床实践和病人教育，笔者了解到，目前国人对饮食结构和食物成分了解不够，这对低蛋白饮食治疗的实施，尤其是治疗中能否得到病人的有效配合十分重要；所以，我们在对病人实施低蛋白饮食治疗时，就要对病人反复进行食品成分教育，尤其是在营养师配合下，单独或组织讲座进行食物成分的介绍，通过三年的努力，目前笔者大部分慢性肾衰病人都能接受低蛋白饮食治疗。

五、病人怎样实施低蛋白饮食？

根据病人的文化素质，因人施教，近年来，笔者和营养师密切合作，耐心细致地教育病人怎样实施低蛋白饮食治疗，教病人杜绝外食（餐馆进餐）和外买成品食物，严格按照医生和营养师指示的食物成分和用量准备专用餐饮，然后，医生和营养师定期监测病人是否对治疗依从，主要方法是通过询问病人饮食纪录和通过小便排出的非蛋白氮推算病人蛋白的摄入量，然后将信息反馈给病人，让病人进一步调整自己的饮食，直至达到医生的处方标准。笔者在日本进修时就看到，一些病人从日本最北端北海道到东京看病都要自己从家中携带两餐盒饭，当询问为什么时，回答是医生嘱咐不要在外边餐馆中进餐，可见，要想正确实施低蛋白饮食治疗，病人自身的主动性和积极配合十分重要六、怎样监测病人对治疗的顺应性及营养状况？

对于接受低蛋白营养治疗的慢性肾病病人必须加强随访（每月至少一次），医生和营养师定期通过询问病人饮食纪录和通过小便排出的非蛋白氮推算病人蛋白的实际摄入量，将信息反馈给病人，并指使其进行饮食调整。同时随访监测病人营养状态指标：包括体重，皮下脂肪厚度，血清总蛋白，白蛋白，前白蛋白和血色素等，以免发生营养不良。

六、我国今后在低蛋白饮食治疗方面需要解决的问题：

1、下大力气开发低蛋白食品，因为近半个世纪以来病人对低蛋白饮食治疗顺应差的主要原因是因为在实施治疗时应用的低蛋白食品品种单调，口感差，病人很难长期坚持使用；目前日本在这方面比较先进，他们的低蛋白食品已经工厂化生产，花样品种齐全，适应于各种不同生活习惯病人使用，而且近几年他们又开发出低蛋白稻谷供临床使用。

2、加强低蛋白营养治疗基础实验研究以促进临床治疗发展和治疗水平的提高。

3、加强对低蛋白饮食治疗方法的宣传力度，使医生、营养师、病人及家属对该疗法有一个正确认识，并积极相互配合完成治疗。

4、培养一批立志从事临床营养治疗的专门的肾病营养医师配合医生工作。

5、加快我国食物成分标的更新，并在医院营养室普及应用。