容易误诊的应激性心肌病

T 波假性正常化往往见于急性心肌缺血，但是，对于不存在明显冠脉疾病的患者也可以出现 T 波假性正常化。近期，来自加利福尼亚大学的 Rassiwala 博士等报道了一例应激性心肌病导致 T 波假性正常化的病例，全文发表在 JAMA Internal Medicine 上。

T 波假性正常化被认为与心肌缺血有关，最初研究表明，基线水平 T 波倒置的患者在自发性或触发诱导的心绞痛发作时会发生假性正常化，这部分患者相应冠脉狭窄程度达 75％ 以上。目前对于假性正常化的细胞和电生理机制尚不完全清楚，但是，一种普遍的观点是 T 波假性正常化是由于慢性缺血性损伤情况下发生一次新的缺血事件，导致心肌细胞动作电位时程缩短引起的。

虽然心前区导联 T 波倒置和 ST 段抬高往往提示前壁心梗，但这两种心电图变化也是应激性心肌病最为常见的两种表现。应激性心脏病心电图表现有四个阶段：（1）症状出现后 ST 段抬高；（2）1-3 天内抬高的 ST 端下降，出现 T 波倒置；（3）T 波倒置短暂性改善；（4）T 波深倒置持续数月。之前并无研究报道应激性心肌病患者可出现 T 波假性正常化，本病例提示 T 波假性正常化可发生于无冠脉疾病的患者。

拓展阅读：

应激性心脏病最初被称为 Takotsubo 心肌病，由日本学者首次报道。1991 年日本学者 Dote 等报道心理或躯体应激状态可以诱发一过性左心室功能不全，患者左心室造影呈现一种特殊的心肌运动不协调，即左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失 , 而基底部心肌运动代偿性增强。

由于在收缩末期左心室造影呈底部圆隆、颈部狭小的图像，类似日本古代捉捕章鱼的篓子 , 而被命名为 “Tako-tsudo”（章鱼瘘）心肌病 。后来，法国学者报道了 2 例类似的病例，指出在应激状态时儿茶酚胺水平升高和该病明显相关，并且提出了应激性心脏病的概念。

该病发作突然，绝大部分患者表现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛。应激性心肌病在症状发病前数分钟或数小时，往往存在明显的心理或是躯体应激情况。常常在某种突然的情绪激动（例如突发事件、亲人去世、激烈争吵和过度兴奋等等）或是由于脑血管意外、癫痫发作等原有疾病加重情况下诱发。该病最重要的特征是发病初期左室收缩功能严重受损，但心功能常在 1 周内恢复。

总的来说，应激性心脏病有以下主要特点：患者者以中老年女性居多；在发病前有强烈的心理或躯体应激状态；症状和心电图表现类似急性心肌梗死，但是绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄；在急性期 , 患者心脏收缩功能低下 , 但心功能常在短时间内恢复。

总结：

1、很多疾病可以导致 T 波倒置，就冠脉疾病而言，心内膜下缺血、急性冠脉综合征和陈旧性心肌梗死都可引起 T 波倒置；

2、T 波假性正常化往往是急性心肌缺血的标志，系列心电图检查有助于检测这一现象，但是，T 波假性正常化也可见于无冠脉疾病的患者；

3、心前区导联 T 波倒置和 ST 段抬高往往提示 ST 段抬高型心肌梗死，但也是应激性心脏病最为常见的两种心电图表现。