大脑动脉瘤伴血肿的手术治疗

探讨针对大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿的早期诊断和早期手术疗效。方法 对23例合并侧裂区血肿患者急诊DSA、 CTA、CT等检查，早期经扩大翼点入路行开颅探查+动脉瘤夹闭术+侧裂血肿清除术。结果 术后预后优良18例, 重残4例,死亡1 例。结论 大脑中动脉动脉瘤破裂伴血肿者, 致残率和病死率高，早期术前诊断、早期评估、早期手术是提高疗效的关键。

大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿是临床常见疾病，误诊率、致残率，死亡率均高。我科自2009-03～2012-03采用早期经扩大翼点入路行开颅探查+动脉瘤夹闭术+侧裂血肿清除术治疗大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿患者23例，取得了较好的临床疗效。现报告如下。

一、资料与方法

1、一般资料：本组23例患者中男10例，女13例，年龄38～73岁，平均47.4岁。术前全部病例均行CT检查，其中经DSA检查明确诊断16例，经CTA检查明确诊断5例，有2例患者因侧裂区血肿急诊血肿清除手术中发现为大脑中动脉瘤而行动脉瘤夹闭术。

2、症状及体症：临床表现以头痛、偏瘫、意识障碍为主，其中瞳孔不等大8例，双侧瞳孔散大2例，颅脑CT 检查均提示SAH+侧裂区血肿，中线移位。 Hunt-Hess分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级13例，Ⅳ级2例。

3、辅助检查：经CT检查提示侧裂区血肿，多合并有蛛网膜下腔出血，再行DSA或CTA检查明确诊断，其中2例病情重而依据CT结果急诊行探查手术。

4、手术方法：此组患者均在起病48小时内，采用扩大翼点入路手术，显微镜下解剖外侧裂池、颈动脉池，释放脑脊液，先可清除部分侧裂血肿以充分减压，探查显露大脑中动脉及分支，避免牵拉过程中动脉瘤破裂，充分显露动脉瘤选择合适动脉瘤夹夹闭，再次彻底清除血肿，硬脑膜减张缝合，额部骨瓣还纳，而颞部骨瓣不还纳，以达颞肌下减压，缓解术后脑水肿，若脑张力高时直接去骨瓣减压。

二、结果

23例手术中，清除侧裂血肿的同时，动脉瘤瘤颈完全夹闭16例，沿大脑中动脉一侧分支纵轴平行夹闭宽颈动脉瘤4例，3例动脉瘤瘤颈部分残留，取颞肌筋膜片环载瘤血管“八”字交叉缠绕包裹动脉瘤。术后1～3d复查头颅CT，显示手术近全清除血肿，中线结构移位回复。术后瞳孔检查见术前散大瞳孔均有不同程度回缩，1～3d患侧肢体肌力改善者18例，意识好转者17例，植物生存1例，术后死亡1例。

三、讨论

大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿是临床常见疾病，致残率，死亡率均高。早期临床判断、手术选择与治疗结果密切相关，手术的目的不再单纯是挽救病人的生命，更主要的是最大限度的减轻病残程度，提高病人的生存生活质量。本组23例大脑中动脉动脉瘤伴侧裂区血肿患者经过早期手术治疗取得了较好的临床疗效。

1、鉴别诊断：大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿需和高血压脑出血、血管畸形、烟雾病等出血性疾病鉴别，目前通过CTA，MRA，DSA等均能获得较明确的诊断，由于上述疾病的处理原则和手术方式选择与预后密切相关，因而临床首诊医师面对侧裂-基底节区血肿时有清晰的认识就格外重要，大脑中动脉动脉瘤破裂出血的血肿一般位于侧裂近皮层，同时多合并有不同程度的蛛网膜下腔出血，有高血压病史者特别是做好与高血压基底节出血鉴别。

2、手术时机：大脑中动脉动脉瘤合并侧裂区血肿多数表现有意识障碍和功能障碍，其发生与血肿的占位效应的压迫和继发性脑疝密切相关，早期手术即可防止动脉瘤再出血引起的血肿增加导致病情加重，又可以在夹闭动脉瘤时清除侧裂血肿，阻断原血肿的占位性损伤和脑疝，同时早期手术清除蛛网膜下腔及颅底大动脉周围血凝块可能减少或减轻脑血管痉挛发生和反应程度，减少术后脑积水等并发症的发生等。本组病例，21例采用急诊DSA或CTA检查，2例病情危重患者结合CT结果及病史判断分析，考虑大脑中动脉瘤破裂出血可能而急诊行开颅探查手术，术中提示大脑中动脉瘤。17例病情较术前明显改善，1例因术后再出血死亡。

3、手术处理要点

(1)重视术前评估：对侧裂区血肿的患者应高度重视，特别是探查手术的病例，在掌握正常侧裂血管走形分布的前提下，要考虑血肿占位效应影响血管移位，重点探查大脑中动脉M1M2段，注意避免损伤M1段豆纹动脉，大脑中动脉瘤常常瘤体大、瘤顶方向多变，可能存在多发动脉瘤可能;脑张力高也是影响手术暴露与分离的不利因素。

(2)手术入路：本组多采用扩大翼点入路开颅，设计好骨窗，本组多采用8cmX10cm大小，由于侧裂血肿一般位置偏上偏外，为了清除血肿及探查需要，骨窗上缘位置不能太低，处理好蝶骨嵴是关键一步，本组通过使用磨钻处理蝶骨嵴后，可以充分平颅底及形成自然锥形间隙，达到镜下充分暴露的要求。朝向侧裂前上方的大脑中动脉瘤可能贴在蝶骨翼的硬脑膜上，因此在处理蝶骨嵴内下方是要避免损伤到硬脑膜。

(3)侧裂探查：打开硬脑膜后，由于血肿占位效应导致脑张力高及脑膨出，首先初步解剖外侧裂池，采用锐性解剖为主，释放部分脑脊液，同时清除侧裂浅表血凝块，由浅入深显露大脑中动脉M1M2段，此时脑张力降低，可继续直接经侧裂显露、分离、夹闭动脉瘤，也可先抬额叶，向下显露颈动脉池、视交叉池、也可打开 Liliequist 膜，释放幕下脑脊液，显露颈内动脉、大脑前动脉 A1 段、大脑中动脉后，再处理动脉瘤，最后再清除侧裂深部血肿，注意大脑中动脉远端细小穿通支保护。保护引流静脉特别是对回流到蝶顶窦的桥静脉不应电凝太多，减少引起脑肿胀而影响显露。

(4)动脉瘤处理技巧：大脑中动脉瘤中部分表现为瘤体大、瘤颈宽、瘤体呈分叶状、多发等特点，部分大脑中动脉的豆纹动脉跨动脉瘤或与分叉部动脉瘤基底相邻，手术处理难度大，术中备临时阻断夹的同时须充分分离显露动脉瘤，瘤颈足够窄后放置动脉瘤夹，也可据经验使用多个动脉瘤夹塑型夹闭动脉瘤，同时保持载瘤血管通畅。

部分动脉瘤可以在大脑中动脉距豆纹动脉远端临时阻断后切开瘤体，清除血栓和斑块后塑型夹闭。3例瘤颈夹闭不全的动脉瘤可电灼尽量缩小动脉瘤体后使用颞肌筋膜片，由于侧裂能充分显露，可将筋膜片环载瘤血管“八”字交叉缠绕包裹动脉瘤，两端肌肉充填后生物胶固定。

(5)侧裂血肿处理：通常在解剖侧裂的时候已清除了部分血肿减压，在处理完动脉瘤后须进一步清除侧裂区血肿，特别是侧裂动脉周围的血凝块，清血肿时注意保护皮层动脉的垂直细小分支。彻底清除血肿后可充分减压，减轻术后血管痉挛，促进患者意识及肢体功能障碍等恢复。

对以侧裂区血肿的患者，要考虑大脑中动脉动脉瘤破裂出血可能，因此结合病史及早作出诊断和早期手术就显得尤为重要，通过显微技术处理动脉瘤和清除血肿可以最大限度的减轻病残程度，提高病人的生存生活质量。