手术联合微创化怎么治疗？

方法

采用大隐静脉腔内激光、电凝、点式切口剥脱，部分联合深静脉瓣膜修补、腔镜小腿筋膜下交通静脉离断术、N静脉外肌腱代瓣术联合微创化治疗大隐静脉曲张。结果 术后随访6个月-7年，9例浅静脉曲张5年内复发(占3.2％)，局部注射硬化剂1-2次消失。结论 用联合术式微创化治疗下肢静脉曲张性疾病具有微创、恢复快、效果可靠显著优点。

下肢静脉曲张是血管外科中最为常见的疾病，其本身属于下肢静脉功能不全的范畴，有一部分合并或继发于深静脉功能不全[1]。大隐静脉高位结扎及分段剥脱术一直作为下肢静脉曲张的经典术式，但其有创伤较大、手术时间较长、手术瘢痕明显、欠美观、复发率高等不足[2]。

自2002年5月―2009年5月我院共收治下肢静脉曲张251例，282条肢体，行大隐静脉腔内激光、电凝、部分联合深静脉瓣膜修补、腹腔镜小腿筋膜下交通静脉离断术、N静脉外肌袢代瓣术治疗，经临床观察，效果良好，现报告如下：

1、资料与方法

1.1 临床资料 本组病例251例，其中男150例、女101例，年龄23～7O岁，平均年龄51岁。左下肢121例，右99例，双下肢31例，共282条肢体患肢。自觉患肢沉胀、有时出现水肿，直立时明显，晨轻暮重。大隐静脉走行区静脉迂曲、扩张、部分呈团块状或血栓形成，足靴区皮肤黑褐色或散在色素沉着52例，合并淤滞性皮炎46例、溃疡28例。

1.2 辅助检查 251例均经血管多普勒和深静脉造影，单纯大隐静脉瓣膜功能不全，大部分同时合并轻度股静脉返流，41例中重度股浅静脉返流，其中15例先天性深静脉瓣膜发育不全或无瓣症，交通支静脉返流40例。

1.3 治疗方法 全部采用硬膜外麻醉，卵园窝下2CM左右小切口或针孔点式切口,行大隐静脉高位结扎，于踝部大隐静脉起始部用18号套管针穿刺大隐静脉，顺导丝置入导管，沿导管置入光纤，应使光纤末端以血管壁紧贴，发射810nm激光以实现接触式治疗，加压3-5分钟。对短浅、迂曲扩张的侧支静脉，团块状曲张静脉置入激光光纤多方向治疗，也可接通高频电刀使其尖端放电，破坏曲张静脉组织，完成静脉属支的辅助电凝治疗。对大团块曲张静脉可行点式切口剥脱曲张静脉。21例联合股浅静脉瓣膜戴戒术，30例N静脉外肌袢代瓣术，24例电视腔镜筋膜下交通静脉离断术。30例采用改进的卵圆窝下针孔点式切口皮下大隐静脉高位结扎。术后均采用弹力绷带加压包扎，常规抗生素、祛聚治疗。深静脉瓣膜修补及N静脉肌袢代瓣术常规抗凝尿激酶应用5天，以防血栓形成。

2、结果

2.1 并发症 5例小腿皮肤灼伤起水泡(其中2例出院后感染形成溃疡换药愈合)，2例导管断裂大隐静脉内,透视后取出,4例导丝通过交通支进入深静脉,及时调整退出,6例穿刺点有不同程度的硬结，6例浅静脉血栓形成 ，并发小腿深静脉血栓形成、跖静脉血栓各1例，小腿皮肤麻木15例。

2.2 随访 患者术后随访6个月-7年，回访率83.7％。9例浅静脉曲张5年内复发，局部注射硬化剂1-2次消失。皮肤灼伤2周愈合、合并感染者2月愈合，小腿皮肤麻木1年内均恢复。皮肤溃疡最迟3周愈合，浅静脉曲张完全消失。

3、讨论

单纯大隐静脉曲张行单独下肢浅静脉曲张手术效果很理想，对原发性深静脉瓣膜功能不全及交通支静脉引起的返流性浅静脉曲张应联合深静脉的处理。因此，对拟采用手术治疗者，手术前应常规行血管多普勒、彩超或深静脉造影检查[3]。检查为单纯大隐静脉曲张患者，应用自制电凝器行大隐静脉电凝治疗或行腔内激光治疗(2004年以后)。以前股根部高位结扎大隐静脉采用2cm小切口，近3年我们采用直接高位皮内缝扎，只留下针孔点状切口，实现了无切口化。如造影及彩超发现存在交通支静脉明显返流宜用腔镜筋膜下交通支结扎术(SEPS)，一般离断1-4个交通静脉，而仅有2个1cm小切口。深静脉返流超过2度以上或大于1000ms行深静脉瓣膜外修补(戴戒)术，深静脉返流超过3度以上或先天深静脉无瓣膜症行N静脉外肌袢代瓣术。本组采用大隐静脉腔内激光、电凝、点式切口切除，部分联合深静脉瓣膜修补、腹腔镜小腿筋膜下交通静脉离断术、N静脉外肌腱代瓣术治疗、即联合微创化大隐静脉曲张的治疗取得良好治疗效果。5年复发率3.2％(9/282)，且经硬化注射疗法1-2次愈合。

我们赞同有的学者提出引入二次手术概念。因曲张团块大、曲张血管较粗、血管层次多、交通支位置不清、曲张血管近邻皮下的患者，很可能在激光发射时有所遗漏或者局部作用强度不足导致术后曲张残留或复发。如果只强调一期治愈而过多地局部激光处理，必然增加如皮下组织液化、皮肤烧伤及隐神经损伤等并发症的发生几率[4]。对术中残余曲张静脉属支激光光纤置人或应用电凝法予以处理，术后曲张静脉复发给与硬化剂注射疗法。2例浅静脉曲张复发系初期电凝器接触不良，3例系激光穿刺层次不准，2例加压过松，2例曲张静脉过粗团块过大，激光能量不足所至。继发血栓1例为跖静脉及腓肠肌静脉丛血栓，与包扎过紧及活动不足有关，溶栓后康复。

总之，大隐静脉腔内激光、电凝术、点式剥脱、SEPS、针孔皮下高位结扎大隐静脉、深静脉瓣膜修补、肌袢代瓣术、为近年开展的一项新技术，采用联合术式激光微创化治疗下肢静脉曲张性疾病优势确切，尤其单纯大隐静脉曲张术后没有一个切口，具有操作简单、微创、恢复快、效果可靠、美观以至无手术疤痕的显著优点。