顽固性便秘的治疗

（包头市扶贫医院，内蒙古 包头 014060）

顽固性便秘患者的临床表现具有多变性及反复性，且具有较大的个体差异。由于与IBS有关的病理生理因素是多方面的，目前尚不能以单一的病理生理机制来解释复杂的临床症状，仍未找到有效的治疗方案，仍然没有一种药物对慢性便秘患者的治疗完全有效，因此，在治疗时应依据患者症状的严重程度、发作频率及症状类型遵循个体化的原则，采取综合性的治疗措施，包括精神心理治疗、饮食治疗和药物治疗。对治疗方法和药物的选择应因人而异、对症处理。包头市扶贫医院外科徐丽阳

一、心理学治疗

心理社会因素在慢性便秘的发病中起着一定的作用，是导致症状的诱发、加重及持续的不可忽视的因素。因此，采用心理行为干预手段是治疗的辅助方法。所谓心理学治疗是指运用心理学理论及技术，通过语言、表情、举止行为等手段来改变患者不正确的认知活动、改善患者精神心理障碍及异常行为的治疗方法。心理学治疗要求医生遵循科学的原则，极富同情心的去纠正患者对疾病的不良认知及应对策略，帮助患者了解自己所患疾病的良性本质，建立对疾病的正确认知，提高患者对于症状发作有关的应急事件的应对及耐受能力，改善患者的生活质量。以重建正确认知为目标的认知治疗应该具有针对性，应作为药物治疗及其他治疗措施的基础。

二、饮食治疗

个体对进餐所产生的复杂反应普遍存在的差异，因此，建议那些与食物不耐受关系明显的患者对饮食种类的选择应进行认真评估，尽量避免使之产生胃肠不适的食物。以往认为增加饮食中纤维含量的建议，从文献中发现此状况，调整对纤维素的摄入，并摄入足够量的液体。若以产气过多为主要症状者应制定减少产气的饮食，如洋白菜、豆类等食物。

三、药物治疗

治疗药物主要包括调节肠道运动功能，纠正内脏感觉异常及改善中枢情感的药物，具体用药另述。

四、外科治疗

手术治疗便秘有100多年的历史，但真正需要外科手术治疗的属于少数。而且手术治疗有一定的复发率。一般认为只有在严格的非手术治疗无效，症状严重影响患者的生活工作，患者又有强烈手术要求的情况下才考虑手术。

应用结肠切除术治疗结肠传输障碍型便秘，应严格掌握手术适应证：①结肠确实无张力、有通过延缓的确凿证据;②无出口梗阻的证据；③肛管功能正常；④无明显焦虑、烦躁抑郁等心理障碍症状；⑤无全胃肠道运动失调的征象。

手术方式选择及其疗效有以下几种：

1、全结肠切除、回肠直肠吻合术 该手术是治疗结肠传输障碍型便秘常用的手术方式，有效率一般在50%―100%之间，平均约83%。长期随访发现本术式有较多的并发症，最常见的并发症为小肠梗阻，其平均发病率为12%；术后约有10%的便秘症状复发；约有1/3并发难以控制的腹泻；部分患者术后还会出现腹痛，腹胀和大便失禁等。

2、全大肠切除、回肠贮袋肛管吻合术 结肠传输障碍型便秘患者肠道传输功能障碍可能波及直肠，引起直肠排空功能障碍，应行全大肠切除，回肠贮袋肛管吻合术，有效率平均约80%。到目前为止，该术式应用于治疗结肠传输障碍型便秘的病例尚属于少数，而且无长期随访资料；另外，该手术后还可以并发吻合口狭窄、吻合口瘘，甚至大便失禁等，部分患者最终不得不行永久性回肠造口术，故要慎重应用。

3、结肠部分切除术 部分结肠传输障碍型便秘患者的肠道传输减慢仅限于局部结肠，尤以左半结肠多见，切除受累肠段治疗结肠传输障碍型便秘，切除范围应超过受累肠段，以保证神经节及病变的肠段全部被切除，其有效率平均为69%。手术并发症较少，但术后便秘症状易复发。

4、结肠次切全除术、盲肠直肠吻合术 部分结肠传输障碍型便秘患者行全结肠切除后常常会并发难以控制的腹泻，为此对结肠传输障碍型便秘患者施行结肠次全切除、盲肠直肠吻合术，应保留回盲瓣，以减少腹泻的发生；此手术只有在盲肠、升结肠和直肠功能均正常时考虑选用。

5、结肠旷置术不切除结肠，直接行回肠乙状结肠或直肠的端侧吻合术 该方法具有操作简单、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点，但旷置已经发生神经肌肉病变的结肠有无意义、旷置结肠的长期变化如何、如出现其他疾病时可能延误诊断等问题尚无定论。该术式尚需进一步观察。

6、改良结肠旷置术 行盲肠乙状结肠（或直肠）间并行缝合并在吻合口上方缝合抗反流黏膜瓣3处，解决了结肠旷置术易出现粪便反流的问题。

7、回肠造口术 该术式对功能毁损最大、术后生活质量最差，一般难以接受，原则上不采用。

目前，“出口梗阻型便秘”的治疗，在国内外报道较多，如：耻骨直肠肌综合症（PRS）是指排便时耻骨直肠肌异常收缩或不能松弛的行为障碍，它易于诊断却难以治疗。肉毒毒素（BTX）对生物反馈治疗无效，在超声引导下对其双侧异常收缩的耻骨直肠肌分别注射30U肉毒毒素A(BTX-A)。治疗后每周自主排便0次增加到6次。有显著的症状改善，它不引起矫枉过正或永久性括约肌损伤，却能减轻耻骨结肠肌的异常收缩，恢复正常的排泄功能。但由于毒素3个月便失去效力，必须重复注射以维持疗效。耻骨直肠肌痉挛综合症常用的外科手术有耻骨直肠肌后方切断术和闭孔内肌自体移植术。近期疗效尚满意，术后可立即缓解便秘症状，但少数患者远期效果则不尽然。治疗直肠前膨出症的直肠膨出修补术开展较多，其虽有多种手术方法，但疗效相近，似无太多争论。直肠内脱垂亦有较多的手术方法，近年来，PPH手术的开展为治疗直肠前膨出和直肠内脱垂提供了新的方法，目前国内外均有报告，但缺乏远期疗效随访。

值得注意的是，很多学者对便秘的外科治疗提出了质疑。特别是经外科治疗的患者有部分症状缓解不明显、甚至无效，个别患者术后症状反而加重，使很多外科医生产生了困惑。随着科学技术的发展，规范诊断和治疗，以做到合理检查、治疗，合理利用卫生资源。

作者介绍:徐丽阳 1958年8月、男、包头人、大学本科

职 称：主任医师

包头市肛肠病学会主任委员。

专业特长：肿瘤、肛肠疾病的治疗。

电 话：13848282518