鼻内镜下鼻腔多结构处理

山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科张立强

由鼻腔狭窄引起的鼻塞和各种头部不适症状临床上较多见。这部分患者由于多是解剖结构狭窄引起，药物治疗往往效果不佳。部分患者是由于儿童期有腺样体肥大，长期张口呼吸，鼻腔废用性发育障碍，导致鼻腔过度狭窄，患者硬腭高拱，而其鼻窦尤其是上颌窦可出现代偿性过度发育，使患者出现“小鼻腔，大鼻窦”的现象。这部分患者成年后也较易出现鼾症。

由鼻腔结构性狭窄引起的鼻塞与慢性鼻－鼻窦炎引起的鼻塞不同，后者可通过药物治疗获得较好的疗效，而前者多需手术治疗。由于鼻腔本身结构狭窄，手术获得的新增空间并不大，往往需多结构处理才能获得较好的临床疗效。根据我们的经验，通过手术治疗，改善鼻塞多可获得肯定的疗效。但鼻塞改善的程度上术中所见与患者的主观感受往往并不完全一致。合并有过敏性鼻炎的患者鼻腔容积稍微扩大，患者即可感到鼻塞改善明显。可能与过敏性鼻炎患者鼻腔黏膜长期水肿，鼻腔容积较小，患者已适应狭窄的鼻腔有关。部分患者既往有多次手术史，鼻腔黏膜受损较重，术后鼻腔容积尽管很宽敞，患者仍感到鼻塞。这部分患者可能鼻腔黏膜表面的压力感受器受损，因而出现假性鼻塞。由于吸入鼻腔的气流呈抛物线样流经中鼻道前端，因此，对于鼻腔过度狭窄的患者行双侧钩突切除、前筛开放或中鼻甲成型术可明显减轻患者的鼻塞。对于下鼻甲的处理，我们的原则是，尽量行下鼻甲黏膜下骨质切除术，保留较多的下鼻甲黏膜。下鼻甲前端是产生鼻阻力的重要结构，行下鼻甲骨质切除术时，对下鼻甲前端的骨质一定要充分切除。下鼻甲后端骨质较少，但黏膜下组织较肥厚，可适当切除下鼻甲后端外侧的部分黏膜下及黏膜组织。切除时要注意避免损伤咽鼓管口黏膜。鼻中隔偏曲容易影响鼻腔气流的经过，需要使鼻中隔矫正到大致正常的状态才能改善鼻塞。由于鼻腔气流呈抛物线形流经鼻腔，对于鼻中隔高位偏曲一定要充分矫正。

头昏、头痛和头沉是另一组较常见的临床症状。鼻中隔偏曲形成的棘或嵴会与下鼻甲或中鼻甲形成黏膜接触点引起头部不适。鼻中隔偏曲患者的鼻腔其中鼻甲和下鼻甲甚至筛泡会适应鼻腔的形状而发生相应体积的变化。如鼻腔宽敞侧的下鼻甲会代偿性增生，下鼻甲骨可发生内展，骨质增厚，黏膜下组织变得肥厚，下鼻道变得宽敞。中鼻甲会发生泡状改变，筛泡则过度气化。而鼻腔狭窄侧的各结构也会发生相应改变。体积缩小，鼻道狭窄。这些均可形成黏膜接触点，导致各种头部不适症状。通过手术矫正鼻中隔偏曲，并对下鼻甲、中鼻甲、钩突和筛泡进行处理可有效减轻各种头部不适症状。慢性鼻炎患者由于下鼻甲或中鼻甲增生同样会形成黏膜接触点引起头部不适。这时，通过下鼻甲和中鼻甲成型术使鼻甲减容也会改善这些症状。应当注意，不是所有的头部不适均是鼻源性的。有些可能是属于神经内科的偏头痛或神经痛。鼻源性头痛通常表现为钝痛，感冒时或鼻窦炎加重时头痛会加重。而偏头痛多可伴随有植物神经症状，如剧烈头痛伴有恶心、呕吐、畏光等。神经痛则表现为发作性剧烈头痛，时间较短，可仅持续数分钟。这些需与神经内科医生共同鉴别处理。

流涕是较难处理的一个临床症状，多需经过系统的药物治疗才可缓解。手术治疗可为药物治疗提供一个病变恢复的较好的条件。手术本身并不能很好地解决流涕症状。通过鼻用激素可改善鼻腔鼻窦黏膜的炎症，减少黏膜分泌，再加上黏液促排剂的应用，能有效治疗流涕。但有些鼻后滴漏患者较难处理。由于鼻窦或鼻腔黏膜炎症引起者可采用药物或手术治疗。有些鼻后滴漏是由于黏膜分泌的黏液的成分有变化，或是由于患者感觉过度敏感引起，治疗不易取得成功。