腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查体中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损，缺损处可多伴有腹腔内脏器的突出。腹壁切口疝是腹部手术后最常见的远期并发症之一，也是惟一医源性腹壁疝，发生率为2％~11％，且一旦发生便不能自愈，而且会随时间延长而增大，绝大多数病人需手术干预(治疗),我们通过复习近年文献和总结自己的经验将切口疝的诊治程序作一简要总结。
1、切口疝病因
切口疝的病因来自病人自身和与手术操作两个方面[3-4].①病人自身因素主要指：患者全身体质状况：如老年、肥胖、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症、长期应用皮质激素等，这些因素影响病人的组织再生和愈合能力，增加切口疝形成的机会。②手术因素：切口疝发生的局部因素主要是手术所造成的腹壁局部损伤、血肿形成及感染，其中感染是至关重要的。电刀广泛使用而造成的切口周围组织灼伤，粗暴钳夹、大块结扎、强行牵拉而造成的血管、神经组织损伤甚至形成腹壁的灶性坏死，缝线选择不当、缝合技术差、组织对合不佳，影响伤口愈合及愈合后的张力，部分病人切口过长切口张力过大又未使用减张缝合，可导致组织撕裂切口全部裂开或部分裂开等，均是切口疝发生的医源性因素。术后用力排大小便；慢支、肺部感染引起的剧烈咳嗽等，可引起腹内压剧烈增高，导致缝线切割、组织愈合不佳而发生切口疝。切口类型与切口疝形成有一定关系：纵型切口易损伤腹壁的神经血管及腹横肌，故疝发生率较横切口高。
2、诊断和分型
2.1 诊断
典型的切口疝通过临床表现及查体便可明确诊断，对于小而隐匿的切口疝可采用B 超、CT 或MRI 等辅助检查，以明确诊断。CT或MRI 除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物其与腹内脏器的关系外，还可用于计算疝囊容积和腹腔容积比、对评估疝还纳后是否发生腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)有一定价值。
2.2 分型
制定一个理想的切口疝分型方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要意义。目前国际上尚无统一的分类方法。依据欧洲疝学会切口疝分类方法，结合我国的临床实际，切口疝的分型应从以下三方面进行全面的评估。
依据腹壁缺损大小分类（1）小切口疝: 疝环最大径3 cm ；（2）中切口疝：疝环最大径3-5 cm；（3）大切口疝：疝环最大径5-10 cm；（4）巨大切口疝：疝环最大径10 cm ，或疝囊容积与腹腔容积的比值0.15（不论其疝环最大径为多少）。依据疝缺损部位分类（1）中线切口疝：包括剑突下切口疝、脐上切口疝、脐下切口疝、耻骨上切口疝；（2）侧腹壁切口疝：包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝。依据是否为疝的复发分类可分为初发切口疝和复发切口疝。近几年，有学者提出边缘区域疝，主要指靠近肋弓、耻骨、髂骨等部位的疝。
3、治疗
3.1手术时机
在手术时机选择方面我们认为既要考虑第一次手术时间又要考虑原发病的情况，如原发病未能治愈或恶性肿瘤未能切除或姑息性切除，切口疝如无嵌顿等危及生命的并发症可不考虑手术；对于无感染的初发疝和复发疝病人，建议在末次手术3月后行修补手术。对有切口感染的病人,建议在感染彻底治愈、切口愈合后6月（至少3 个月或更长时间）行修补手术。
3.2手术前准备
3.2.1积极处理伴随疾病 糖尿病人术前将血糖控制在8mmol/L左右，控制血压、纠正低蛋白血症，治疗慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等可引起腹压增高的疾病。术前行CT、心电图、心功能、肺功能检查，按结直肠手术进行肠道准备等，术前CT检查，能很好地明确腹壁缺损的大小及其是否与肠管之问存在粘连，从而为进一步确定手术方案、是否实行腹腔内修补以及所用补片的大小提供依据。
3.2.2术前0.5~2小时预防性应用抗生素，防止术后感染的发生。对有肺功能受损的病人要充分准备，肺功能及血气分析改善后方可手术。对于巨大切口疝，一般来讲，如果疝内容物80％以上还纳后病人没有出现呼吸、心率方面的变化就可以手术。当疝囊容积与腹腔容积的比值0.15 的难复性巨大疝，为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔间室综合征，术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前始将疝内容大部分还纳，加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容。经过以上准备措施实施2～3 周后，再行手术治疗。
3.3手术方式
近几十年来，特别是近二十年来,随着修补材料和修补技术的发展和应用, 切口疝的手术方式发生了巨大的变化出现了一些新的手术方式如杂交技术、腹壁组织结构分离技术联合桥接修补技术等。
3.3.1 单纯缝合修补适用于中小切口疝 宜采用不吸收或慢吸收缝线，连续缝合（缝线长度：切口长度为4∶1）为宜。但有证据表明，单纯缝合修补手术5 年后的复发率较高。近年来对于中线部位的切口疝使用腹壁组织成分分离技术（component separation technique, CST），可以闭合并加强缺损，减小张力及复发。
3.3.2 人工材料修补 中等大小以上的切口疝病人推荐使用人工材料修补。根据补片在腹壁重建时放置的层次，可以分为：（1）腹壁肌肉前放置（onlay/overlay），（2）腹壁缺损间放置（inlay），（3）腹壁肌肉后（腹膜前间隙）放置（sublay），（4）腹腔内紧贴腹膜放置（IPOM/underlay）。需要强调的是：采用这种修补时，补片材料应具有防止粘连特性。需要指出的是近几年CST技术受到多数学者的推崇，其应用越来越广，通过CST技术可以闭合或缩小缺损，不能闭合的缺损应用防粘连网片或生物补片闭合，外面再覆以普通网片（onlay），使腹壁张力得到加强（reinforce），尤其适用于腹部皮肤松弛，需要成形者。
3.3.3手术方式：①开放手术，适用各种类型的切口疝，传统的开放手术在直视下观察，触摸腹壁的薄弱范围和程度，能有效治疗切口疝，治疗效果可靠，但创伤大,对病人的影响较大，手术后疼痛时间及愈合时间相对长，病人恢复较慢。②腹腔镜手术：是切口疝之最佳手术方式，修补可靠，创伤小病人恢复快，但病人如果肠管之间粘连重，肠管腹壁形成致密性粘连难以分离或分离时出现肠管损伤时要及时中转开腹。③杂交修补技术(Hybrid Technique): 所谓的杂交技术是指有计划地和有序地将腔镜技术与常规的开放手术技术进行相互结合，发挥各自的优势以提高手术效率和治疗的安全性与效果。在手术中一方面通过在直视状态下能安全、较快地分离腹腔粘连，还纳疝内容物，降低肠管损伤的概率；同时通过腹壁小切口置入补片简单快捷，缩短手术时间。另一方面，腹腔镜下探查腹腔，能够发现隐匿的缺损；腹腔镜下放置、固定补片，位置准确并能够展平补片。这一技术结合二者的优势，同时又避免各自的缺点，达到开放式手术与腹腔镜手术有机地结合。④桥接修补术:在某些老年患者行腹壁组织结构分离对其创伤大而不利于恢复, 或是腹壁缺损过大并不在中线而不能施行组织结构分离，可施行补片桥接法修补缺损来扩大腹腔容量,避免关闭腹壁缺损后腹腔压力的增加。其方法是不关闭疝缺损的肌筋膜, 将补片以Onlay、Sublay 或IPOM方法覆盖缺损，补片的边缘与疝环缘的正常肌筋膜组织要重叠5cm以上，然后对补片边缘和疝环边缘的补片行双环固定。
3.4手术中处理
合理手术操作关系到手术的成功、患者的康复及术后并发症等问题。①手术切口尽可能取原切口（腹腔镜要尽量远离原切口），若遇前次手术遗留线头，要尽可能清除，以防术后感染及窦道形成。②粘连的处理：腹腔内肠管与腹壁间的粘连，可伤腹壁，不可伤肠管，术中如发现疝内容物与疝囊、疝环粘连，则需要对粘连进行分离，分离的范围要超出缺损边缘5.0 cm以上；同时，对于肠管间的粘连，如果角度大，不易形成梗阻，可不分离，对于有粘连性不全梗阻者，建议要完全的松解。③肠管损伤的处理：如果术中损伤肠管，有肠液外漏，术中要做彻底的消毒和冲洗，并缝合肠道损伤部位，损伤部位为小肠者，可用不含e-PTFE的材料修补；如为结肠建议用生物材料修补。④补片的放置和固定：小于5cm的切口疝，一般要求补片超过缺损边缘至少3cm。对于直径大于5cm的切口疝则要求重叠至少5cm。网片的固定，对于小的切口疝可用钉枪固定，对于大的切口疝要做经腹壁全层固定，不管是开放手术还是腹腔镜手术外圈的固定要求尽可能靠边缘，间距不超过3cm，疝环处再固定一圈。⑤引流的处理：一般的切口疝，没有较大范围的分离可不放置引流，否则应置引流管，引流管多放在网片和腹壁之间，如果腹腔内肠管间粘连较重，作较大范围松解，腹腔内也需要置引流管，以减少腹腔内的渗液，预防炎性肠梗阻。
3.5修补材料的选择
切口疝修补材料复杂多样，要根据病人手术方式和手术中情况选择修补材料， 1958 年Usher 首先使用单丝纺织聚丙烯网片进行腹外疝修补取得成功，至目前不同材料补片在腹外疝临床治疗中的广泛应用，人工合成材料修补术以其复发率低、并发症少、恢复快、住院周期短得到临床医师和患者的普遍认可。目前，常用补片有可吸收材料和不可吸收材料两类。前者常用于感染，污染，创面或暂时关腹，修补切口疝当前主要使用不可吸收材料。不可吸收材料补片主要有：单品种材料：主要有聚酯类、聚丙烯类、膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)类3 种；复合材料即两种以上材料组成如巴德公司的Composix E/X复合补片，由聚丙烯和聚四氟乙烯的双面材料，前者贴腹膜后者朝腹壁避免肠管粘连：强生公司的proceed由聚丙希、PDS和再生氧化纤维素组成；泰科的PCO补片材质为不可吸收的聚酯 (聚乙烯对苯二亚甲基),其表面为可吸收亲水性薄膜,薄膜由猪胶原质、聚乙烯乙二醇和丙三醇组成; 可吸收生物材料补片: 国内常用的有美国COOK 公司的Biodesign疝补片为猪的小肠粘膜下层组织(被命名为SIS材料)，国产的有瑞诺生物网片为人皮经脱细胞而成，为可吸收的细胞外基质，置于体内后可诱导胶原的再生形成，属于再生性补片，但远期效果尚需进一步观察。聚酯类补片轻细柔软，强度大，作用持久，但抗感染能力差，异物反应重。据美国Tuffs大学报道远期并发症多，复发率高达34％，感染率高达15％等。聚丙烯类网片组织相容性好、抗感染能力强，能迅速与人体组织黏合固定，但网片易与脏器粘连，并可产生血肿、肠外瘘等并发症。ePTFE与脏器接触时不易产生粘连，但耐受感染能力不如聚丙烯网片。复合补片(Composix E/X补片)由聚丙烯网片和ePTFE 组合而成，兼顾了两者的优点。复合补片一侧是单丝聚丙烯编织而成，能刺激组织向补片内生长，有效降低复发的危险；另一侧为膨化聚四氟乙烯层，伸入腹腔，能防止补片与腹腔内重要器官粘连。经过我们科室多年的临床治疗经验我们认为对于腹壁缺损较大难以关闭，须行腹腔内修补术的巨大切口疝，复合补片是较理想的修补材料，该修补方法腹壁组织分离少或不分离，补片放置较容易，术后不易形成血肿或血浆肿，并发症少，术后恢复快，复发率低，疗效好。但在临床实践中，采用何种修补方式要根据每个患者的具体情况来决定，寻找最佳的修补方案。
3.6手术后处理
切口疝修补术后的处理也是保证手术成功的重要一环，我们认为预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率，特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能遭受消化道细菌污染的病人。可根据经验和细菌学监测指标进行调整术后抗生素应用，一般术后48小时即可。术后要保证闭式引流的密闭和引流的通畅，引流管的去除需根据引流量而定，引流量小于20ml可以拔出引流管。术后用腹带包扎腹部时间在3个月以上，确保切口的完全愈合。术后早期病人可在床上活动，2-3天后可下床活动以预防肠梗阻的发生，但术后3个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。切口疝的病人由于腹腔置入较大的网片，病人的肠功能恢复较慢，多数病人会出现腹胀，个别病人会出现炎性肠梗阻，可尽早红外线、针灸处理，以促进肠功能恢复，对于肥胖、腹胀较重者需要监测心肺功能。
虽然切口疝的外科治疗已取了明显的进展, 但仍存补片相关感染等风险, 因此对部分高危患者应取慎重的态度, 应充分地做好术前、术中和术后准备，避免术后出现感染、腹腔间隙综合征等并发症的发生。
