如何治疗复杂型主动脉夹层

主动脉夹层是心血管外科最凶险的疾病之一，以死亡率高，治疗难度大，手术并发症多，治疗效果欠佳著称。特别是复杂型(C型)主动脉夹层病变范围广，往往累及重要的大分支动脉，如无名动脉、颈总动脉、内脏大血管等，易导致患者神经系统及内脏器官灌注不良，甚至引起脑卒中、截瘫、内脏缺血坏死、肢体缺血坏死、休克及死亡等严重后果。内科保守治疗对C型主动脉夹层患者疗效不佳，因此该病一经诊断应及时手术治疗。

C型主动脉夹层外科治疗的主要目的是：

①消除致死性危险，如心包填塞、主动脉破裂等;

②改善重要脏器血供;

③同期处理近端主动脉病变，消除夹层近端破口;

④减轻假腔张力，促进假腔闭合或假腔内血栓形成;

⑤为远端病变的Ⅱ期手术作准备。对于C型主动脉夹层，特别是斯坦福AC)型主动脉夹层的外科治疗，如仅行升主动脉替换或部分弓替换，往往无法彻底清除主动脉弓部病变，还有可能出现术后头臂血管随夹层进展而受累，造成患者大脑供血障碍。因此C型主动脉夹层的最佳手术方式是全主动脉弓替换+象鼻术。

传统象鼻术

主动脉弓部手术一直是主动脉外科的难点之一，涉及众多重要血管，操作复杂，对麻醉、体外循环的管理和术者都有较高要求。

最早的主动脉弓手术是由德贝基(DeBakey)和库利(Cooley)在1954年完成的远端主动脉弓替换。1955年，Cooley进行了非体外循环下主动脉弓部瘤切除、人工血管替换术的尝试。1957年，DeBakey在体外循环下成功实施了主动脉弓同种血管替换术。但是，主动脉弓手术相关神经并发症发生率较高。

20世纪60年代初期，巴纳德(Barnard)、斯赫里勒(Schrire)及博斯特(Borst)等倡导对主动脉弓替换患者采用深低温停循环进行脑保护，随后格里普(Griepp)等推广应用了此项技术，明显提高了主动脉弓替换术的疗效。1983年，由于认识到很多复杂型主动脉夹层都需要Ⅱ期降主动脉手术治疗，Borst等介绍了象鼻术。

象鼻术手术方式

完成象鼻术，首先是放置象鼻血管，即将人工血管折叠，上翻转约3~5cm，短的血管朝外。将翻好的双层血管插入降主动脉腔内，并将双层血管的边缘与降主动脉吻合。完成吻合后，将人工血管长的部分从血管腔内拉出，外层短的血管留在降主动脉腔内。最后进行主动脉弓部和近端主动脉手术，主动脉弓部一般采用岛状吻合法(图1)。

象鼻术的实施为一些无法接受Ⅰ期全主动脉替换的患者提供了Ⅱ期手术的机会，并降低了Ⅱ期主动脉手术难度，并可在手术时避开解剖结构复杂的降主动脉近端。但是，自1997年起，笔者在进行全主动脉弓替换+象鼻术的过程中，发现了该手术的一些固有缺点。

首先，远端象鼻血管的放置非常困难。C型主动脉夹层病变往往远端主动脉扩张不明显，假腔直径大于真腔，且主动脉夹层内膜的撕裂常呈螺旋状，因此要把软的象鼻血管放入真腔内非常困难。而且放置象鼻血管会延长手术时间，增加患者并发症发生率。

其次，由于软的象鼻血管无张力，病变真腔狭小，象鼻血管扩张不良且易扭结，血流通行很差，易导致脊髓、内脏器官灌注不良。

第三，软的象鼻血管远端不固定，会在主动脉内随血流摆动，易导致血栓脱落，引起器官栓塞。

第四，采用传统象鼻术，主动脉夹层远端假腔闭合率低，患者再次手术几率高。

最后，在使用传统岛状血管片吻合重建头臂血管时止血困难，且保留的弓部血管片有瘤变的可能。

Sun’s手术的创立

鉴于传统象鼻术的固有缺点，日本加藤(Kato)等尝试在象鼻血管远端采用短支架技术进行象鼻手术，起到固定象鼻、避免人工血管在主动脉内摆动的作用，但临床疗效不佳，未能推广。笔者经过探索，研制了一种全新的全支架涤纶象鼻血管(图2)，并在此基础上创立了新的C型主动脉夹层术式――Sun’s手术(四分支血管全主动脉弓替换+支架象鼻术)。

全支架涤纶象鼻血管与软象鼻血管相比，有以下优点：

①具良好的自膨胀特性，可封闭主动脉夹层内膜破口，血流动力学良好，且不会发生扭结、扩张不良;

②术中放置非常简便，血管两端都留有吻合部位，便于手术操作;③释放后较固定，不会随血流摆动，避免血栓形成。

Sun’s手术方式

使用全支架涤纶象鼻血管的Sun’s手术适用于绝大多数C型主动脉夹层病变，包括StanfordAC型夹层、StanfordBC型夹层以及介入治疗失败的StanfordB型夹层。

Sun’s手术具有很多优点：

①简化手术，缩短手术时间，减少体外循环和深低温停循环所致并发症;

②支架象鼻血管贴附性好，由于具有自膨胀性，可以使分离的主动脉壁重新贴附;

③具有良好的血流动力学效应，有效地扩大真腔，改善内脏血供;

④采用四分支人工血管重建主动脉弓，可确保脑部血供，便于止血，减少出血并发症，避免岛状血管片瘤变;

⑤从中远期转归来看，支架象鼻血管可有效促进降主动脉残留假腔闭合，减少Ⅱ期手术。